中国慢性病预防与控制年5月第25卷
史保生
医院肝炎科
摘要
目的探讨双歧杆菌乳杆菌三联活菌片对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肠道菌群、肝功能、胰岛素抵抗及血清炎症因子的影响，为NAFLD患者的治疗提供参考。
方法选择年6月至年1月于医院肝病科门诊或住院诊治的例NAFLD患者作为研究对象，随机分为观察组和治疗组，治疗组给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2.0g口服，3次/d，观察组不给予药物治疗，共治疗6个月。同时，选择健康查体者30例作为对照组。比较治疗前后的肠道菌群、肝功能指标、胰岛素抵抗指数和血清炎症因子的变化情况。用SPSS17.0软件包进行单因素方差分析、配对样本t检验。
结果治疗前，NAFLD患者双歧杆菌、乳杆菌及双歧杆菌与肠杆菌之比（B/E）明显低于对照组，肠杆菌明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），但观察组与治疗组间差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，治疗组双歧杆菌、乳杆菌数量明显增加，肠杆菌数量明显减少，B/E值升高，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗前，NAFLD患者丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、稳态模型下的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、内毒素、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），但观察组与治疗组间无明显差异。治疗后，治疗组ALT、AST、GGT、HOMA-IR、内毒素、TNF-α和IL-6水平均较本组治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P0.05），但治疗组治疗后各指标仍明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。
结论双歧杆菌乳杆菌三联活菌片有助于恢复NAFLD患者肠道菌群平衡，降低转氨酶，改善胰岛素抵抗，缓解炎症反应。
关键词：非酒精性脂肪性肝病；肠道菌群；肝功能；胰岛素抵抗；炎症因子
中图分类号：R.5文献标志码：B
导读
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是临床常见的肝脏疾病之一，临床上包括单纯性非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及相关的肝纤维化、肝硬化、肝癌等。
近年来，随着人们生活水平的改善，生活节奏的加快，高脂、高热量膳食摄入增加，体力劳动减少和日常活动减少等，NAFLD的发病率也逐年增加。有报道，NAFLD的全球发病率在20%左右，而NASH的患病率约在3%~5%之间。然而，系统分析显示，包括保肝、降糖、调脂等在内的药物都不能有效地治疗NAFLD。
随着“肠-肝轴”概念的提出，肠道群菌失调、肠源性内毒素血症等在NAFLD发病及进展中的作用得到大量研究，为NAFLD的治疗提供了新方向。本文就微生态制剂双歧杆菌乳杆菌三联活菌片对NAFLD的治疗作用进行了研究。
1对象与方法
1.1对象选择
年6月至年1月于我院肝病科门诊或住院诊治的患者，根据NAFLD纳入与排除标准，共有例患者纳入本研究，应用随机数字表法随机分为观察组和治疗组，每组55例。同时，选择同期于我院体检部健康查体者30例作为对照组。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准NAFLD的诊断参照中华医学会年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中的标准，年龄18岁，且未进展到失代偿期肝硬化或肝癌。对照组要求无脂肪肝表现，且既往无肝脏病史，转氨酶在正常参考值范围内。
1.2.2排除标准
（1）病毒、酒精、药物、免疫或代谢等原因所致的肝脏脂肪变者；
（2）合并有明确的胃肠道、心、肝、肾或内分泌等系统原发病者；
（3）近1个月内曾应用过微生态制剂、抗生素、抑酸药或胃肠动力药者；
（4）长期服用酸奶，研究期间不能停服者；
（5）研究期间不能停用其他影响代谢药物者；
（6）妊娠哺乳期妇女；
（7）血清转氨酶明显升高者（3倍正常参考值上限）。
1.2.3脱落标准
（1）服药依从性差，连续2d或累计6次未按要求服药者；
（2）研究期间出现病情变化，如转氨酶升高、突发其他疾病等，需加用额外药物治疗者；
（3）未能按时复诊或失访患者。
1.3方法
采用随机对照平行试验。首先，向患者进行NAFLD的健康宣教，建议患者控制饮食，并进行适当强度的有氧训练。在此基础上，治疗组给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（内蒙古双奇药业股份有限公司生产，国药准字S）2.0g口服，3次/d，观察组不给予药物治疗。共治疗6个月。研究期间，两组患者均不应用其他微生态制剂或调脂、降糖或保肝类药物。
1.4检测指标
观察组和治疗组在治疗前及治疗6个月后采集随机便标本、空腹静脉血，对照组在确定入组后第2天采集随机便标本、空腹静脉血。
1.4.1肠道菌群分析采集新鲜粪便标本置于无菌便盒内，常温保存，0.5h内送检。取0.5g粪便逐步稀释到10-8~10-9水平，接种到不同培养基上，检测常见的2种厌氧菌（双歧杆菌、乳杆菌）及2种需氧菌（肠杆菌、肠球菌）的表达水平。结果以每克粪便中菌落数的对数值（logCFU/g）表示，并计算双歧杆菌与肠杆菌之比（B/E），表示肠道定植抗力。
1.4.2肝功能和胰岛素抵抗应用全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、空腹血糖（FPG），采用放射免疫法检测空腹胰岛素（FINS），计算稳态模型下的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。
1.4.3炎症因子检测离心后留取血清标本，置于-80℃冰箱中保存。待收齐标本后，统一应用鲎试验检测内毒素水平，应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）水平。鳖试剂购自厦门市鲎试剂实验厂，TNF-α、IL-6试剂盒购自美国Biovision公司。
1.5统计学分析
用SPSS17.0软件包进行数据的处理。计量资料用ｘ±ｓ表示，多组间的比较采用单因素方差分析，任意两组间的比较采用SNK-q检验，治疗前后的比较用配对样本t检验，计数资料的比较用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.13组研究对象的一般情况
观察组2例患者中途加用调脂药，退出研究，2例患者出现其他疾病住院治疗，退出研究，3例患者失访，共48例完成研究，其中男性27例，女性21例，年龄25~68岁，平均（45.7±10.3）岁，NAFL18例，NASH23例，肝硬化7例。治疗组2例患者未能坚持用药，退出研究，1例患者出现其他疾病住院治疗，退出研究，2例患者失访，共50例患者完成研究，其中男性28例，女性22例，年龄26~68岁，平均（44.9±10.8）岁，NAFL16例，NASH27例，肝硬化7例；对照组男性18例，女性12例，年龄29~65岁，平均（46.6±11.1）岁。观察组和治疗组治疗过程中均未出现明显不良反应。3组研究对象性别、年龄的差异均无统计学意义（P0.05），观察组和治疗组疾病类型的差异亦无统计学意义（P0.05）。
2.23组研究对象治疗前后肠道菌群变化
治疗前，观察组和治疗组双歧杆菌数量、乳杆菌数量及B/E值均明显低于对照组，肠杆菌数量均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），但观察组与治疗组间差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，治疗组双歧杆菌、乳杆菌数量较治疗前明显增加，肠杆菌数量明显减少，B/E值升高，差异均有统计学意义（t值分别为2.、3.、7.和6.，P0.05）；治疗组治疗后双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌数量与对照组比较，差异均无统计学意义（P0.05），但B/E值仍明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗前后，3组间肠球菌的数量差异均无统计学意义（P0.05），见表1。
2.33组研究对象治疗前后肝功能和胰岛素抵抗比较
治疗前，观察组和治疗组ALT、AST、GGT和HOMA-IR均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），但观察组与治疗组间差异均无统计学意义（P0.05）。治疗后，治疗组ALT、AST、GGT和HOMA-IR均较本组治疗前明显下降，差异均有统计学意义（t值分别为10.、10.、8.和5.，P0.05），观察组各项指标无明显变化。但治疗组治疗后ALT、AST、GGT和HOMA-IR仍明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。
2.43组研究对象治疗前后血清炎症因子比较
治疗前，观察组和治疗组血清内毒素、TNF-α、IL-6水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），但观察组与治疗组间差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，治疗组内毒素、TNF-α、IL-6水平均较本组治疗前明显降低，差异均有统计学意义（t值分别为10.、8.和6.，P0.05）。但治疗组治疗后血清内毒素、TNF-α、IL-6水平仍明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表3。
3讨论
NAFLD患者存在肠道菌群比例失调，主要表现在双歧杆菌、乳杆菌、粪杆菌等数量减少，而潜在致病菌大肠杆菌、产气杆菌、肠球菌等大量繁殖，这可能与患者高脂饮食、胃肠蠕动减慢及胆汁分泌异常等因素有关。
Zhu等研究发现，NAFLD患者肠道产酒精性细菌数量明显升高，导致外周血乙醇浓度增加。B/E是评估肠道菌群是否正常、肠道抑制潜在致病菌定植能力的重要指标，与肠道菌群失调程度呈负相关，B/E值1.0时表示存在肠道菌群失调。本研究发现，与对照组相比，NAFLD患者双歧杆菌、乳杆菌数量明显增加，肠杆菌数量降低，而肠球菌未见明显变化，B/E值1.0，证实NAFLD患者存在着肠道菌群失调。
肠道菌群失调，导致生物屏障受损，细菌和内毒素经由门静脉系统进入肝脏，出现肠源性内毒素血症，通过以下机制促进NAFLD的发生发展：（1）使肝脏脂肪利用障碍，出现脂肪沉积；（2）内毒素直接对肝细胞造成损伤，并可刺激Kupffr细胞和单核-巨噬系统的活化，释放TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子，促进肝细胞炎性活化；（3）细菌及其代谢产物进入血液循环，引发机体异常免疫状态的激活，进一步加重肝脏损伤；（4）介导胰岛素抵抗，参与肝细胞脂肪变性。
TNF-α是造成肝细胞损伤的重要细胞因子，IL-6是重要的促炎因子，能与其他炎症因子相互作用，起到放大炎症反应的效果。张秋楠等研究发现，NAFLD患者血清TNF-α、IL-6明显升高，与B/E值呈明显负相关，并可在一定程度上反映NAFLD的严重程度。
在NAFLD经典的“二次打击”学说中，无论是肝脏脂肪的沉积，还是后来的氧化应激损伤、脂质过氧化等，均与胰岛素抵抗（IR）相关。虽然近年研究指出肠道菌群改变介导了IR的产生，但其具体机制尚未明确。
有研究认为，一些细菌的代谢产物或片段（如脂多糖、非甲基化的CpGDNA序列等）可作用于肝细胞上的Toll样受体（TLR）-4、TLR-9、CD14等，改变细胞膜上胰岛素受体活性，抑制胰岛素信号转导和底物磷酸化，使胰岛素敏感性下降，并可上调TNF-α、IL-6、IL-1β、核转录因子（NF-κB）等炎症介质的表达水平，阻断胰岛素受体通路。
本研究显示，NAFLD患者应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片6个月后，其肠道菌群基本恢复正常，肝脏转氨酶水平、胰岛素抵抗及血清内毒素、TNF-α、IL-6水平较治疗前明显降低，提示双歧杆菌乳杆菌三联活菌片有助于改善NAFLD患者脂肪代谢，缓解炎症反应。姚惠香等研究也显示，口服双歧杆菌三联活菌胶囊（mg，2/d）3个月有助于降低血清ALT、AST、GGT、内毒素和二胺氧化酶水平，并减少肝脏脂肪含量。
Malaguarnra等研究同样指出，与单纯调整生活方式相比，联合应用双歧杆菌和乳果糖治疗组血清AST、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、内毒素、TNF-α、HOMA-IR及肝脏NASH活动指数等指标降低更为明显。结合国内外研究，我们认为口服益生菌对NAFLD确实有治疗效果。
赞赏
推荐文章
热点文章
