中华消化杂志,,41(5)田德安,雷宇,黄政,等
摘要腹水指病理状态下游离液体在腹腔内积聚过多，可由多种疾病引发。部分良性、恶性胃部疾病均可诱发腹水，因胃部疾病诱发腹水的发生率低，易被忽视或混淆。为明确胃部疾病诱发腹水的诊断，医师需提高对胃部疾病诱发腹水的认识，详细询问患者病史，仔细完善相关检查，排除其他疾病，减少对相关疾病的误诊、漏诊。现简要概述常见诱发腹水的良性、恶性胃部疾病的临床特征、诊断和治疗策略。
健康状态下腹腔内约有50mL游离液体，对肠道起润滑作用。在病理状态下，腹腔内积液量过度增加称为腹水[]。肝硬化是诱发腹水产生的最主要原因，非肝硬化性腹水约占20%，其中胃部疾病诱发腹水的病例更为少见，临床上极易被漏诊、误诊。本文就常见诱发腹水的良性、恶性胃部疾病的临床特征、诊断和治疗策略作简要阐述。
良性胃部疾病诱发腹水的特点良性胃部疾病诱发腹水发病率低，临床上相对少见，主要包括嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis，EGE)、Menetrier病和胃肉芽肿性疾病等。
1．EGE：EGE为一种病因不明的消化系统疾病，多数患者具有过敏性疾病史或家族史。EGE的临床表现缺乏特异性，取决于病变累及的部位、范围和病理分型。浆膜型EGE因嗜酸性粒细胞浸润浆膜引起浆膜增厚，大量液体渗出可导致腹水。由于浆膜型EGE发病率低，目前EGE合并腹水多以病例报道形式出现。近年来，浆膜型EGE合并腹水的报道数量迅速增加，其中部分患者伴有嗜酸性粒细胞性腹膜炎。一项截至年的meta分析回顾了例嗜酸性粒细胞性腹水患者的病因，其中74%由嗜酸性粒细胞浸润胃肠道所致，即浆膜型EGE[]。内镜或手术活体组织检查(以下简称为活检)发现嗜酸性粒细胞浸润是确诊EGE的关键。对高度疑似患者需行胃肠道多点(≥6点)活检。浆膜型EGE合并腹水患者胃镜下活检无阳性表现时，可通过腹水检查或腹腔镜下活检确诊。浆膜型EGE合并腹水的典型表现为腹腔镜下见浆膜层草莓样出血点，浆膜层病理学和腹水细胞学检查均可见大量嗜酸性粒细胞。
2．Menetrier病：Menetrier病是一种病因不明的慢性胃黏膜腺体增生性疾病，以胃黏膜良性增生、肥厚为主要表现，其临床表现不典型，可有消化不良、消瘦、低白蛋白血症等症状。多项报道提示部分Menetrier病患者会出现少量腹水，可能与血清白蛋白经增生的胃黏膜漏入胃腔而引起低白蛋白血症有关。儿童Menetrier病合并巨细胞病毒感染的临床表现多伴有腹水。内镜检查是诊断Menetrier病最主要的手段，内镜不耐受者可使用上消化道钡剂造影。Menetrier病合并腹水者腹部超声可见液性暗区，腹水多表现为漏出液，合并感染时可呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。
3．胃肉芽肿性疾病：胃肉芽肿性疾病指胃壁组织炎症细胞浸润伴肉芽肿形成。根据病因，胃肉芽肿性疾病可分为感染性肉芽肿(胃结核、胃血吸虫病、胃梅毒等)、非感染性肉芽肿(胃CD、异物性肉芽肿、胃结节病等)和孤立性肉芽肿性胃炎。胃肉芽肿性疾病发病率不高，但近几年呈上升趋势。发达国家非感染性肉芽肿中以胃CD最常见，多见于儿童；世界范围内感染性肉芽肿发病率相对较高[]。各种胃肉芽肿性疾病临床表现差异大，但也有共同之处，如餐后上腹部疼痛、呕吐和幽门梗阻等，也可出现消瘦、贫血等症状。有研究表明，在胃肉芽肿性疾病患者中约25%伴轻度腹水[]，主要原因包括幽门梗阻，免疫力低下引发的长期营养不良、低白蛋白血症，合并细菌性腹膜炎和癌变等。胃肉芽肿性疾病诊断较为困难，需结合临床特征、流行病学、影像学和实验室检查，若组织学病理检查符合相应的病理改变亦可确诊。胃肉芽肿性疾病合并腹水多为漏出液，若发生细菌性腹膜炎或癌变则可表现为渗出液。
良性胃部疾病诱发腹水的治疗糖皮质激素是EGE最主要的治疗方法，如口服泼尼松20～40mg/d，持续治疗6周后逐渐减量。合并腹水时应尽早使用糖皮质激素治疗，通常治疗1周左右可见腹水消退。糖皮质激素治疗后症状仍不能缓解者，可考虑联用免疫抑制剂[]。Menetrier病合并腹水以对症治疗为主。胃肉芽肿性疾病合并腹水的治疗重点是其原发病，如针对胃结核行抗结核治疗，针对胃梅毒行抗梅毒治疗等，腹水一般可随原发病好转而消退。对于低白蛋白血症引起腹水的患者可适当输注白蛋白，给予营养支持，同时增强患者免疫力，防止感染发展为细菌性腹膜炎。Menetrier病或胃肉芽肿性疾病引起大量腹水极为罕见，一般不需要引流腹水或使用利尿剂。
恶性胃部疾病诱发腹水的特点恶性胃部疾病诱发腹水的发生率远高于良性胃部疾病。恶性胃部疾病诱发腹水的因素包括血管生长因子和金属蛋白酶水平升高引起血管通透性增加、腹膜新生血管形成，腹膜炎症、肿瘤转移导致门静脉压力增高、腹水蛋白质含量增加，以及营养不良导致的低白蛋白血症等[]。常见诱发腹水的恶性胃部疾病包括胃癌、原发性胃淋巴瘤(primarygastriclymphoma，PGL)和胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GIST)等。
1．胃癌：胃癌是世界范围内发病率较高的癌症之一。我国是胃癌发病率较高的国家之一，新发胃癌病例占全球病例的40%[]。有研究显示，40%复发性胃癌患者病程中会出现腹水[]。有研究者采用多因素logistic回归分析发现，腹水的出现是判断胃癌预后的重要因素之一，确诊和评估胃癌合并恶性腹水对患者的治疗、预后有重要作用(HR＝1.,95%CI1.～2.)[]。多种蛋白质的含量(如胃泌素、骨膜素等)和抑制性T淋巴细胞、记忆性T淋巴细胞等免疫细胞的比例在胃癌诱发的恶性腹水中会发生变化，或可作为胃癌的预后指标[]。大多数胃癌通过内镜检查和病理活检可确诊；癌胚抗原等指标有助于确诊胃癌与监测术后患者的病情；若出现肝转移，甲胎蛋白水平可能出现一定程度的升高；腹水为渗出液，可见癌细胞；影像学检查可观察到腹水伴胃黏膜增厚、胃网膜粘连等。
2．PGL：PGL指发生于胃而起源于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，占所有胃恶性肿瘤的3%～5%。临床表现多以上腹部疼痛和呕吐为主，合并腹水并不多见。目前已有关于PGL首发症状为腹水的多例报道。病理组织学活检是确诊PGL的金标准，50%的PGL患者H.pylori呈阳性，组织细胞内抗原的确定有助于肿瘤定位、定性。PGL合并腹水患者的实验室检查可见外周血乳酸脱氢酶、CA水平均升高；腹水为渗出液，呈黄色，腹水LDH和淋巴细胞比例均升高[]。
3．GIST：GIST为起源于胃肠道间叶组织的一类肿瘤，胃是最常见的部位，约占60%，95%患者有原癌基因c-kit突变。GIST的临床表现以恶心、呕吐、腹痛为主。一项回顾性分析显示，腹水是GIST的恶性征象之一，约18%的GIST患者伴有腹水[]。自发性血性腹水提示GIST肿瘤破裂。内镜检查可帮助明确GIST的部位和大小，但常漏诊于胃肠道腔外生长的肿瘤[]。CT平扫可以观察肿瘤形态、有无腹水生成、是否发生肿瘤破裂。正电子发射计算机体层显像对评估有无远处转移有重要作用。影像学检查结果呈阴性时，可通过剖腹探查或腹腔镜观察到明显血性腹水。GIST合并非血性腹水时，腹水为渗出液，可见呈椭圆形或梭形核样的肿瘤细胞。
恶性胃部疾病诱发腹水的治疗胃癌的药物治疗主要选用促消化药物和PPI(保护胃黏膜)。目前临床上胃癌的手术治疗方式主要为根治性和非根治性手术，应根据治疗目的和患者的情况选择合适的手术方式并辅以放射治疗、化学治疗。对于胃癌伴恶性腹水者，放射治疗可降低癌细胞负荷，使腹水消退；术前化学治疗可减轻腹水症状，使患者符合手术适应证；伴大量恶性腹水者，可使用利尿剂，促进腹水吸收；出现低白蛋白血症者，可输注白蛋白，提高血浆渗透压，减少渗出[]。PGL患者中H.pylori呈阳性者需接受抗H.pylori治疗，手术治疗PGL有助于准确判断其临床病理分期，病变局限的早期患者可以行根治性手术。对于PGL合并腹水患者，针对其腹水的治疗可参考胃癌合并恶性腹水。较小的GIST无需治疗，定期监测即可。治疗GIST的药物主要包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等。对于有血性腹水或肿瘤破裂风险的GIST患者，应考虑应用伊马替尼治疗6～12个月[]。
小结腹水的病因多种多样，几乎涉及所有器官和系统，胃部疾病诱发腹水的情况较少见，但越来越多的病例报道证实了两者的相关性。慢性胃部疾病诱发腹水的机制仍不明确，可能与疾病自身病理有关，也可能与疾病引起的免疫力低下、营养不良、低白蛋白血症等消耗状态有关，一般不出现大量腹水。恶性胃部疾病诱发腹水的情况更多见，常见大量腹水，预后不良，复发率和死亡率均较高。临床医师应积累更多的经验，加强对胃部疾病诱发腹水的认识并总结各种相关疾病的临床表现，才能真正提高自身对于腹水的诊治水平，减少漏诊、误诊。
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