导读
众所周知，通常情况下肝癌的演变离不开肝炎——肝硬化——肝癌所组成的肝病三部曲。据统计，80%以上的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上。但是，会有20%的患者跳过"肝硬化"，肝癌直接找上门，这些患者有没有什么共同的内在原因呢？
1乙肝
乙肝病毒基因型分为A型到H型8个不同类型。不同人种HBV基因型各有不同。其中，亚洲人群主要的基因型为B型和C型。其中，基因型C型感染的免疫清除时间较长，通常不发生HBeAg血清学转换，因此，基因C型和肝细胞癌发生有更大的关系。
但是对于非肝硬化基础的肝癌中，以基因B型感染为主，有研究显示，年龄低于35岁的无肝硬化基础的肝细胞癌患者中，90%属于基因型B感染。
此外，近期港大研究发表在《临床胃肠病学和肝脏病学》杂志的研究结果显示，表面抗原阴性的隐匿性乙型肝炎由于存在HBVDNA整合在与肝癌发生相关的基因附近，这些整合可能会促进肝癌的发展，此项研究中90%的这类肝癌患者没有肝硬化基础。
2
丙肝
丙肝被称为"沉默的杀手"，以发病隐匿、漏诊率高、普通大众对其认知率低、治疗率低为特点。慢性丙肝早期无明显异常，会悄无声息地缓慢进展，大多数患者在数十年之后才出现肝病相关症状，而慢性丙肝如得不到及时、正确、合理的治疗，有10%～30%可发展为肝硬化；其中约有3%～10%可演变为肝癌，且有部分人群没有经过肝硬化阶段直接得肝癌。
早在年，国外顶级期刊柳叶刀上就发表了一篇名为丙肝相关非肝硬化肝癌的文章，文中提到丙肝基因型1b的患者相对其他基因型患者更容易跳过肝硬化发展为肝癌。近年来一些研究发现，虽然丙肝不像乙肝会存在与宿主DNA整合的情况，但是一些HCV蛋白，如HCV核心和非结构蛋白NS3，NS4B和NS5A对肝细胞的启动子具有调节作用，并在某些条件下与许多参与癌发生的细胞蛋白相互作用。此外，慢性HCV感染患者的肝细胞在G1期停滞，可能会发生复制性衰老，也可能导致肝癌的发生。
3
非酒精性脂肪肝(NAFLD)
非酒精性脂肪肝已经成为全球爆发人数最多的肝脏慢性疾病，患病率约为25%。在西方国家，NALFD已经成为肝癌的一大病因，随着我国人民生活和水平不断提高，NAFLD的发病率逐年增加，NAFLD导致肝癌所占比例也在逐年上升。
诸多研究发现，大约有40%非酒精性脂肪性肝炎引起的肝癌可不经过肝硬化阶段而直接发展为肝癌。值得注意的是，与其他病因相比，NAFLD相关HCC患者预后较差。
此外，由于我国乙肝人口基数大，按照万的20%，也有超过万NAFLD合并慢乙肝患者。这类患者进展为肝硬化和肝细胞癌的比例均显著高于慢乙肝患者及NAFLD患者，部分患者会跳过肝硬化直接发展为肝癌，且发生肝癌后预后更差，在这类人群中，高脂血症和血清ALT水平升高的患者更易发生无肝硬化性HCC。
4
外源性物质
如黄曲霉毒素、亚硝胺类、外源类固醇(如口服避孕药)、酒精等。
黄曲霉毒素是目前发现的最强的化学致癌物质，黄曲霉毒主要存在于发霉的粮、油、花生中。
亚硝胺是由亚硝酸盐及蛋白质中的仲胺形成的，在自然界分布很广，含量较高的食品有咸鱼、虾皮、啤酒、咸肉及肉制品香肠等，肉菜馅放置时间过长也会产生亚硝酸盐，烂菜中含有大量的硝酸盐。
口服避孕药在世界卫生组织(WHO)下属国际癌症研究机构(IARC)发布的致癌物清单上，列于1类致癌物里面，近年来有一些研究报道口服避孕药会升高肝癌风险，但目前对此结论还存在争议。
饮酒对于肝癌的发生有显著而独立的作用，酒精中间代谢产物乙醛会直接引起肝细胞损伤，同时饮酒还可导致酒精性肝炎、肝硬化，进一步增加肝癌的风险。在几项国外的研究中，无肝硬化基础的肝癌患者约50-60%存在较大的酒精摄入量，这些患者中约有一半的患者还同时合并乙肝或丙肝感染。
结语
不论有没有肝硬化，肝病患者都应积极治疗、定期复查，尤其是有文中涉及到情况的患者更不可掉以轻心。此外，随着人类对感染性肝病已能够越来越有效控制，以NAFLD为首的非感染性肝病最终会成为肝硬化和肝癌的主要病因，这类患者发展为HCC有一定几率跳过肝硬化，且预后较差。通过合理饮食、节制饮酒、积极运动、控制体重、治疗糖尿病和高脂血症等措施，在早期控制NAFLD的进一步发展，是我国肝病未来防治的重要战略步骤。
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