年12月10日星期二，阴
一位肝硬化合并糖尿病患者降糖药的调整
张晓裕
浙江大医院滨江院区
肝硬化是消化科常见的疾病，而糖尿病是内分泌科常见的疾病，当这两个疾病碰在一起，药物的选择有何讲究？
这是一位76岁的女性患者，主因“发现肝硬化6年，双下肢水肿5天”，于年11月25日入消化科病房。入院当日患者腹部膨隆，结合腹部CT提示腹腔积液，故患者肝硬化失代偿期诊断明确，临床给予呋塞米、螺内酯联合利尿。实验室指标示血糖14.81mmol/L，这与患者既往糖尿病病史12年相符，给予患者胰岛素注射液治疗，早、中、晚、睡前剂量分别为12IU、12IU、12IU、6IU。
11月26日，患者复查血糖示10.37mmol/L，临床见血糖控制不佳，加用阿卡波糖降糖治疗。但我找管床医师提出了不同的看法，建议停用阿卡波糖。医生纳闷，以前都没人“质疑”过他的医嘱，现怎可以凭“药师一词”修改处方？当然，处方修改必须有据可依，这是对患者负责，所以医生的顾虑可以理解。我把查阅的文献打印出来，并把相关研究、专家共识、药品说明书都拿到病房，向医生提交我的“证据”，并向他们解释道：一个对伴胰岛素依赖糖尿病的代偿期肝硬化患者的随机双盲研究显示，α-糖苷酶抑制剂能明显改善餐后和空腹血糖，且耐受良好无不良作用。但说明书指出由于该药有肝酶升高甚至致死的报道，对于严重肝功能不全者慎用。对于该例患者属于肝硬化失代偿期，肝功能已经严重受损，故不建议使用阿卡波糖及其他经肝代谢的口服制剂。且阿卡波糖会加重患者腹胀情况，这不利于肝硬化腹水或肝性脑病的治疗。而胰岛素不经肝脏代谢，相对安全，指南中也明确指出在糖尿病患者确诊肝硬化后首选的是胰岛素注射剂。而肝硬化相关的糖尿病患者多由于胰岛素抵抗引起，需要的胰岛素剂量较大，目前患者胰岛素用量约45U/d偏低。故药师建议停阿卡波糖，在患者饮食控制基础上增加胰岛素剂量来控制血糖。但胰岛素加量速度宜慢，加量时也不宜超过U/d，因为有研究显示达该剂量时提示体内产生胰岛素抗体，随着时间延长抗体逐渐上升，剂量越大越易产生抗体。后管床医生看着我的“证据“，听着我的“解释”，也信服了，笑着说：“你们考虑的确实比我们多，看来我们以前的经验用药要推翻了”。后转过头，修改了医嘱处方，停用阿卡波糖，胰岛素日剂量加量5IU，并注明密切观察血糖值。后患者血糖控制稳定。
临床上多个疾病并存并不少见，尤其高龄、高危患者多半有多个基础疾病存在，为了权衡利弊，这使用药变得十分复杂。医生擅长诊断，而用药得失方面往往会被忽视，他们开立的医嘱往往基于“科室经验用药”或其他科室的临时会诊意见,这使用药信息普遍存在着陈旧或滞后的问题。这也给临床药师提供了机会，应用药学思维，结合每日查房患者病情的变化提出合理的及时的建议，并做到有据可依。当医生采纳时，那份喜悦就是药师的骄傲。
本文作者给出了一肝硬化合并糖尿病患者使用胰岛素血糖仍居高不降，为降糖如何选择药物、剂量大小的问题。因患者肝功能严重受损，已不能选择对其为使用禁忌证的药品如阿卡波糖。在药师的提醒下医生修改了医嘱，即刻停止了阿卡波糖的医嘱，增加了胰岛素的用量，结果血糖稳定，避免了一起不合理用药的发生，临床药师的价值得以体现。这正是临床药师审核医嘱的关键内容之一呀！（付秀娟）
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