专家简介
杨东亮
主任医师，教授，博士生导师，现任华中科技大学“感染与免疫国际联合实验室”主任，华中科技大学同医院感染病与免疫研究所所长。
医院协会感染病学会副主任委员、中华医学会肝脏病学会常委、中国医师协会感染病医师分会委员、中国免疫学会感染免疫分会常委、湖北省肝脏病学会主任委员、武汉免疫学会理事长、武汉艾滋病和性病学会副主任委员。
01
顽固型腹水发生肝肾综合征有哪些诱因？
肝肾综合征是慢性肝病中比较常见的临床综合症，它是以急性的肾脏损伤，血流动力学变化，以及血管活性物质异常为特征的一种临床综合症。在既往的研究中证明肝肾综合征主要是一种功能的肾损伤，也就是说它不是一种器质性的损伤。主要的病理生理变化的要点就是它是一个内脏血管的舒张，导致内脏的有效血容量的降低，尤其是肾脏的有效血容量的灌注量降低，导致一种以急性肾损伤为表现的综合征。
导致的诱因有很多种，比如说我们临床常见的细菌感染，比如说由于肝硬化患者在长期的疾病过程中，肠道微生态的改变，肠道通透性增加，导致细菌的异位内毒素进入门脉循环，导致肝脏尤其是门脉系统或者内脏系统的血管扩张，还有就是治疗过程中出现腹水的时候，可以采用放腹水的治疗方法，如果放腹水的量和频率控制不好的话，也可以导致血容量降低，肝硬化的时候还可以出现上消化道出血来引起血液量的降低。还有比如说其他的，使用利尿剂的过程中，如果说利尿剂的使用过量，大量的利尿，没有及时补充水分，也可以导致有效行为的不一和异常。还有就是说严重的胆汁淤积，这个时候也可以引起肝功能的异常和导致后续的血液循环的异常。
总之，有很多因素可以导致这种所谓功能性的肾功能损伤，最后形成所谓的肝肾综合征。
小结
顽固型腹水发生肝肾综合征的诱因：
1）细菌感染；2）大量放腹水；3）过度使用利尿剂；4）胆汁淤积性黄疸等二次打击。
02
什么是SAAG？如何检测？
它在腹水诊断中有什么作用？
SAAG中文名称叫血清白蛋白与腹水白蛋白的差值梯度，通俗说起来就是在同时检测血清中白蛋白的含量和腹水中的白蛋白含量，两者的差值就是我们的SAAG的数值。
大家也知道这个数值实际上反映了胶体渗透压的改变，也就是血清中的胶体渗透压和腹水中胶体渗透压的改变。
我们知道腹水的形成是由各种因素造成的，其中门脉高压形成的主要是由于门脉的静水压的增高，但是由非门脉高压造成的腹水也有很多种，比如说心力衰竭造成的，还有我们腹腔的感染，也可以引起腹水等等，还有一些其他科的疾病也可以引起腹水。所以要鉴定这种由于门脉高压造成的还是非门脉高压造成的腹水，一个很好的指标就是SAAG。
原则上说，当SAAG数值大于11g/L的情况下，我们称作门脉高压性的腹水，而相反如果是这个数值小于11g/L，那么可以提示是非门脉高压（性腹水）。这个判断对我们临床的鉴别诊断和治疗是非常重要的，因为由门脉高压所造成的腹水的治疗和非门脉高压造成的腹水的治疗原则和措施是不一样的。
小结
·SAAG代表血清-腹水白蛋白梯度，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起的。SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。
·对腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水白蛋白，与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG。
·SAAG≥11g/L：门脉高压性腹水；SAAG＜11g/L：多为非门静脉高压性腹水。
03
肝肾综合征患者能用利尿剂吗？
肝肾综合征的时候出现的肾功能损伤，就目前根据它的病理发生机制的话，它主要是肾脏的有效灌注量降低造成的，所以这个时候使用利尿剂效果可能不理想。因此在肝肾综合征的时候，我们在治疗的时候并不是以使用利尿剂为主。使用利尿剂是可以辅助的，予以治疗是可以，但是最主要的还是要改善它的病理生理的基本机制。
所以这个时候我们治疗的原则是使用血管活性药物，譬如说特利加压素，它的好处就是可以使得我们已经扩张的内脏血管收缩，使得更多的血回到循环中。另外它还可以扩张肾脏里面的血管，更好纠正肾脏的有效灌注量不足的病理生理机制，所以它对肝肾综合征的治疗效果更好。
如果这个时候辅以人血白蛋白的治疗，大家知道白蛋白有多种的生物学功能，其中一个非常重要的，它主要占了我们血液中间蛋白的50%左右，所以它在维持我们血浆的胶体渗透压中间扮演非常重要的角色。因此它（人血白蛋白）联合特利加压素治疗肝肾综合征就可以发挥非常好的作用。根据现在已有的全球的这些临床研究也证明，特利加压素为主的血管活性药物加上人血白蛋白治疗，对肝肾综合征的治疗效果非常好。
治疗过程中，首先我们纠正他（患者）的循环血量，根据治疗效果，观察尿量的变化、尿中钠的水平，适当选用一些其它的血管活性药物，也包括利尿剂。
总之，在肝肾综合征的时候，利尿剂的使用一定要慎重，不是我们首选的，但是适当可以用，但是一定要慎重。
小结
·普通利尿剂并不能增加HRS患者的尿量，且有可能加重肾功能损害，肝肾综合征患者慎用利尿剂。
·推荐意见23：1型或2型HRS可应用特利加压素(4～6h1mg)联合人血白蛋白（20～40g/d），治疗3dSCr未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量每4h2mg。有效，疗程7～14d。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。
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