患者20年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈反复性发作，发作时常于当地卫生院输液治疗（具体药物名不详）。曾于农村体检提示“胆囊结石”，未经系统治疗，1周前上腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，畏寒怕冷，无腹泻、黑便，无胸闷气促。
医院治疗，查腹部CT：胆源性胰腺炎考虑。胆囊炎、胆囊结石；胆总管及肝内胆管多发结石伴扩张。
现为求进一步治疗，转至我院急诊就诊，急诊拟“胆总管结石伴急性胆囊炎”收住入院。
既往史：有精神异常40年，生活不能自理。体格检查：神清，精神软，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊无殊，全腹平坦黄染，右上腹压痛，反跳痛阳性，Murphys征阳性，右上腹局部肌紧张，触及质硬肿块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢脊柱正常。舌红苔黄腻，脉弦。辅助检查腹部CT：1、肝内外胆管、胆囊管近端多发结石，伴胆道梗阻及胆源性胰腺炎表现，请结合临床。2、胆囊结石，胆囊炎。3、右肝钙化灶，脾大。4、右肾小囊肿。5、腹主动脉、双肾动脉起始部管壁混合斑块形成。MRCP：肝内外胆管、胆囊管近端多发结石，伴胆道梗阻及胆源性胰腺炎表现，请结合临床。胆囊结石，胆囊炎。附见：双肾多发小囊肿。实验室检查：CRP+血常规：CRP：.8mg/L，WBC：12.47×10^9/L，HB:g/L。生化：TB:.1μmol/L，DB：93.9μmol/L，IB：36.2μmol/L，ALB：33.7g/L，ALT：48U/L，AST85U/L，ALP：U/L，AMY：U/L，LPS：.3U/L。电解质：K：2.62mmol/L。肿标：CA：.00KU/L，CA：.50KU/L。入院诊断：1.急性胰腺炎2.胆总管结石3.化脓性胆管炎4.肝内胆管结石5.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作6.低钾血症7.精神障碍治疗经过外科入院护理常规，禁食。完善相关检查（如尿淀粉酶、血常规、CRP、生化全套、电解质等），于美罗培南0.5gQ8H静滴抗炎，奥曲肽针0.1mgivvpQ12H抑制胰酶分泌，奥美拉唑针40mgQD静滴护胃，异甘草酸镁QD静滴，补液维持水电解质平衡等治疗。 排除手术禁忌后，予行手术治疗。术中所见：见腹腔内大网膜与腹壁广泛粘连，暴露胆囊及胆总管，见胆囊肿大，大小约15*8cm、壁厚，胆总管壁厚，直径约6cm，胆总管充满多枚结石。提起胆囊，逆行切除胆囊，纵行切开胆总管前壁约5cm，用取石钳取出多枚巨大结石，较大者约4*4cm。用胆道镜探查胆总管下段至十二指肠乳头，见十二指肠乳头狭窄，将胆道镜由肝门部胆管逆行向肝内胆管探查，仔细探查左右肝内胆管，见肝内多个胆管多发结石，用取石网篮取出结石并用红色导尿管冲洗，探查左外叶。见左外叶一枚巨大肝内胆管结石并嵌顿，胆道镜下取石困难，遂游离左肝三角韧带及冠状韧带，切开左外叶胆管约3cm，置入取石钳，取出巨大结石，大小约3*5cm。手术方式：开放胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜肝内胆管探查取石+左肝内胆管切开取石+胆肠吻合+空肠Y吻合术。术后诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石，肝内胆管结石。病例讨论胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcottriad），多因结石阻塞而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。1、腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。
2、寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。
3、黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。
4、严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。
对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。本病历患者因患有精神异常，生活自理能力差，对疼痛及疾病的认知不能与常人一样做出相应的应答及就医。故常年累月，致结石增大，梗阻，从而致此病历发生。编辑：贾俊君作者：医院蒋超超投稿及合作：jiajunjun.推荐文章
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