昆明医院
食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）是门静脉高压症的一种常见严重并发症，占肝硬化患者死亡人数的15%~30%。其病死率和再出血率较高，肝硬化合并食管胃静脉曲张破裂出血的患者首次出血病死率高达21.2%~39.6%，2年内再出血率＞80%，再出血病死率达30%~70%。如何有效降低EGVB患者的再出血率及病死率，有赖于早期诊断、及时的治疗以及对影响患者预后因素的防治。1危险因素
1.1人口学相关资料
吴华等利用Cox回归分析探讨了老年EGVB患者的预后影响因素，认为年龄对老年EGVB患者的预后影响较为显著，其相对危险度提高至1.倍，而性别因素也是影响EGVB患者预后的因素之一，在其研究中发现男性较女性的死亡相对危险度高出2.倍。有研究显示EGVB患者的年龄与预后密切相关，发现年龄大于60岁时，其死亡风险明显升高。因为老年患者心、肝、肾等重要脏器的代偿能力下降，对于大量出血的耐受能力较差，故高龄患者的预后较差。
1.2肝储备功能
准确地评估肝贮备功能，对于严重肝脏疾病治疗策略的制订、预后的判断有重要意义，临床上常用Child-Turcott-Pugh（CTP）评分来评测肝贮备功能，主要以血清白蛋白、血清总胆红素、腹腔积液、肝性脑病、凝血酶原时间等5个指标来评估，根据患者的总分值将肝功能分为A级（5~6分）、B级（7~9分），C级（10~15分）。
Radisavljvi等研究显示EGVB患者CTP值高于10.50时，其病死率比其他患者高出3.2倍。Fortun等对EGVB患者进行了一项多中心前瞻性研究，对比了CTP、MELD及新校准的MELD评分预测患者6周内病死率的准确性，发现CTP评分是EGVB患者6周内病死率的独立预测因子，CTP评分A级，预测患者6周内病死率＜10%，评分为B级时死亡风险在10%~30%，当评分为C级，6周内死亡风险＞33%。Kumar等认为高CTP评分是EGVB患者院内死亡的独立危险因素，同时还证实了该评分中的子指标：低蛋白血症及高血清胆红素血症是EGVB患者预后不良的预测指标。Zhou等通过多中心回顾性研究分析了食管静脉曲张套扎术后早期再出血的相关因素发现：CTP评分＞7.2是食管静脉曲张套扎术早期再出血的独立危险因素，故肝功能较差的患者应推迟实施套扎术，改善肝贮备功能能够降低患者术后再出血率。
1.3实验室指标
血小板
许飞等认为EGVB患者再出血率与血小板计数呈负相关，临床上可通过改善血小板计数来降低患者再出血率。Crquira等证实了低血小板是EGVB患者住院病死率的有效预测因子，当血小板≤×/ml时是预测其预后的独立危险因素。因为血小板减少既作为EGVB因果机制中的结果，又作为无效凝血的原因,其计数反映了门静脉高压脾功能亢进的严重程度，而这又与EGVB的危重情况紧密相关。
白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比
米日古丽·吾甫尔等探讨了影响EGVB患者再出血及死亡的预后因素，研究显示白细胞计数及中性粒细胞百分比是患者住院死亡发生的危险因素，而淋巴细胞百分比是EGVB患者预后的保护因素。同时，中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比也是患者再出血发生的独立影响因素。EGVB患者中性粒细胞比例增高多与合并感染有关，此时会刺激机体产生多种炎性介质，促使胃肠道血管扩张、破裂，增加再出血及死亡风险。
PT、国际标准化比值（INR）
肝病终末期患者由于门静脉高压脾功能亢进导致血小板数量及功能变化，再者肝功能越差的患者，肝脏合成凝血因子减少，两者均会导致INR和PT的延长，最终导致再出血风险增加。故EGVB患者的预后情况与PT相关，PT越长患者出血量越多，病死率越高。
血清钠
张莉等研究发现血清钠是EGVB患者预后的保护因素，因血钠正常的EGVB患者出现肝性脑病、肝肾综合征以及顽固型腹水等并发症的概率常显著低于血钠较低者，说明血清钠与患者预后密切相关。肝病晚期患者一般会出现低钠血症，这与钠盐摄入降低以及醛固酮、抗利尿激素水平增高、钠泵衰竭有关。故在对EGVB患者生存预测时，血清钠是主要判断指标，早期纠正患者电解质紊乱能有效降低患者病死率和再出血率。也有学者指出低钠血症及MELD评分与门静脉高压密切相关，血清钠水平是对患者预后产生影响的较为准确的因子，在此基础上，王洪宾等发现了MESO指数（MELD/血清钠）的概念，并提出肝静脉压力梯度与该指数呈正相关。陈康部等认为MESO指数越高，硬化治疗术后EGVB患者的死亡风险越高，对判断患者3个月及12个月病死率有较高的准确性。
出血量及出血史
据研究示患者呕血量的大小与EGVB预后呈正相关，当出血量＞ml时，患者预后不良的概率显著增高。EGVB患者入院时的初次出血量是再出血的独立危险因素，随着出血量的增加，再出血率提高1.倍。而入院后再出血患者的院内病死率是未再出血患者的20.56倍，表明入院后再出血患者的死亡风险增加，这可能是由于大出血导致凝血因子大量丢失，全血细胞减少，加重肝损伤，增加再出血及死亡风险。24h内患者再次出现上消化道出血也是EGVB预后不良的危险因素。所以在对EGVB患者的临床抢救及管理过程中，应密切监测出血量，预防再出血，降低病死率，改善患者长期预后。
食管胃静脉曲张程度
根据我国食管胃静脉曲张的分级标准可知：按照食管胃静脉曲张形态及出血风险程度可分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管胃静脉曲张呈直线型或略有迂曲，无红色征；中度（G2）:食管胃静脉曲张呈直线型或略有迂曲但有红色征或呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）：食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起有红色征或呈串珠状、结节状或瘤状。食管胃静脉曲张程度越明显，发生破裂出血的可能性越大。内镜下食管静脉曲张程度不仅是曲张静脉破裂出血的关键因素，对于判断患者预后也有重要作用。王明友认为静脉曲张程度是EGVB患者再出血的独立危险因素，对预测再出血及评估死亡风险有一定的应用价值。
红色征
红色征指黏膜下层的红色变化，它与变薄的上皮层相关联，它是肝硬化门静脉高压的个性化体现，是静脉曲张的红色征象，与门静脉压力变化密切相关，它不仅是判断EGVB的重要指标，还对判断EGVB患者的预后有一定的临床意义。彭湃澜等研究发现红色征阳性的EGVB患者比红色征阴性的患者死亡时间显著缩短，生存比例显著降低，红色征是EGVB患者短期预后的相关因素。
门静脉相关指标
彩色多普勒超声是诊断血流信号变化的常用手段，目前研究较为成熟的观点是通过超声测定门静脉、脾静脉、胃左静脉的宽度、血流速度、血流方向来间接判断静脉曲张程度、预测静脉曲张破裂出血的发生。除此之外，门静脉相关指标还是预测EGVB患者预后的重要因素之一。倪猛等研究发现在EGVB再出血患者中门静脉内径明显高于EGVB未再出血患者。
细菌感染
已有研究证实细菌感染与EGVB的高病死率和再出血率密切相关，是早期死亡及不可控再出血的独立危险因素。Zuo-Hua等研究了细菌感染对EGVB患者病死率的影响，发现细菌感染使患者6周病死率增加2.7倍，1年病死率增加1.9倍。细菌感染时，会释放内毒素进入体循环，但肝硬化患者的网状内皮系统清除内毒素的能力受损，引起炎症介质（IL-1，肿瘤坏死因子，血小板活化因子，白三烯等）在血管内广泛激活，炎症级联反应增加血管活性物质的释放，导致曲张的静脉压力增加，同时致血小板功能紊乱，凝血和纤溶系统的激活、初期止血受损，从而易引起再出血，形成恶性循环，增加病死率。
2保护因素
2.1药物
非选择性β-受体阻滞剂
dSouza等认为预防性使用非选择性β-受体阻滞剂能安全有效地降低EGVB的风险，因为非选择性β-受体阻滞剂可以通过阻断β1-受体有效降低心输出量，阻断β2-受体收缩内脏血管，减少奇静脉和门静脉有效循环量，从而降低肝静脉压力梯度。有研究表明当肝静脉压力梯度减少到≤12mmHg或总体降低≥基线值的20%时，不仅能显著降低EGVB的风险还能有效降低患者的病死率。
抗生素
Komori等发现预防性使用抗生素是EGVB患者长期及短期预后的保护因素，它能降低EGVB患者的短期及长期病死率，但对于改善EGVB患者再出血方面没有明显作用。L等认为细菌感染在肝硬化合并EGVB患者中很常见，且与EGVB患者的早期再出血及死亡密切相关。在标准治疗（血管活性药物、胃镜）同时联合抗生素的使用，不仅能降低院内感染率，还能降低因感染而致的再出血率。
2.2临床干预方式
EGVB是肝硬化失代偿患者死亡的主要原因，现临床主要的干预方式包括药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及手术治疗。而不同的治疗方案对EGVB患者的预后影响不同。余中贵等通过对比组织黏合剂注射结合内镜注射硬化疗法（EIS）与套扎手术结合组织黏合剂注射治疗EGVB患者的临床疗效，证实内镜下套扎手术结合组织黏合剂注射其远期再出血与并发症发生率低于组织黏合剂注射结合EIS治疗。
因套扎手术是通过特制橡皮圈将食管壁与曲张静脉表面黏膜结扎来阻断血流，消除曲张静脉，通常会累积到黏膜及黏膜下层，造成溃疡表浅，不易出血。而EIS通过化学方式消除曲张静脉，常累及肌层，造成溃疡较深，同时硬化剂治疗会阻断门静脉侧支循环，使胃左静脉分流向食管静脉阻力增大,造成门静脉血流量变高,门静脉压力升高，患者远期再血率增高。
Bucsics等认为TIPS植入聚四氟乙烯覆盖支架的患者相比裸金属支架发生静脉曲张再出血的风险显著降低，TIPS植入聚四氟乙烯覆盖支架术后1年或2年患者的病死率也明显低于使用裸金属支架的患者。
卢承毅等认为药物联合内镜治疗及TIPS均具有较好的急性期止血效果，二者无明显统计学差异，但在防止再出血方面TIPS明显优于药物联合内镜治疗。而对于不良事件，TIPS则较大程度地增加了肝性脑病的发生率。其原因可能是药物联合内镜治疗仅仅是通过阻断食管黏膜及黏膜下曲张静脉的血流来达到急性止血的目的，并没从根本上降低门静脉压力，而TIPS通过分流降低门静脉压，但同时使部分血流未经肝脏解毒就进入体循环，导致药物联合胃镜治疗较TIPS出现再出血的概率更大，而肝性脑病更易发生在TIPS术后的患者。
Zhang等通过对TIPS或内镜治疗的EGVB患者进行随访12~61个月发现：TIPS组患者再出血率明显低于内镜治疗组，但二者对于生存率无明显影响。研究还证实了TIPS虽不能降低总体病死率，但能降低出血相关的病死率，且对于严重肝病患者（CTP分级C级）有生存优势。
引证本文：林凡榆,黄华,路明亮.食管胃静脉曲张破裂出血预后相关因素的研究进展[J].临床肝胆病杂志,,34(11):-.
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本文编辑：林姣
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