一、概述
肝硬化腹水主要是由于肝硬化导致肝内阻力增加，形成门脉高压，导致内脏/外周血管扩张，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素。同时门脉高压使有效动脉血容量减少，RAAS/SNS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）系统激活，导致肾血管收缩。出现钠水潴留、腹水和肝肾综合征。肝硬化腹水的患者1年内死亡率约为15%，5年内为44%。
二、肝硬化腹水的检测和评估
腹水是肝硬化最常见的并发症。大约75％的腹水患者有肝硬化的基础病因。5%的患者腹水是由恶性肿瘤、心衰、结核、胰腺疾病或其他各种病因的疾病所引起。
（一）诊断性腹腔穿刺：所有的腹水患者在治疗之前都应该行诊断性腹腔穿刺，目的在于排除肝硬化之外其它病因引起的腹水以及是否并发肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)。
（二）血清－腹水白蛋白梯度（SAAG）：是非常重要的指标，可以区别门脉高压性腹水与其它原因所致的腹水，SAAG≥1.1g/dl（或11g/L）诊断门静脉高压腹水的准确率为97%。
（三）腹水总蛋白浓度：低于15g/L时患者SBP的风险增加。
（四）中性粒细胞计数：用以排除SBP。其培养应在床旁将腹水（10ml）接种到血培养瓶中。
三、腹水的分级和治疗建议
（一）1级腹水：少量腹水仅通过超声才能检测到，一般无需治疗。
（二）级腹水：中量腹水，中度对称性的腹部膨隆。治疗措施包括限制钠的摄入和应用利尿剂。首先应限制钠的摄入（4.6-6.9g/d）。一线治疗使用利尿剂。①首发的级腹水：单用一种醛固酮拮抗剂治疗即可。螺内酯：起始剂量是每天用mg，若无应答，则每7天逐渐增加（每次mg）至最大剂量mg/d。若仍无应答，或出现高钾血症，则加用呋塞米：剂量40mg/d，最大剂量不超过mg/d。每次增加以40mg为度。②复发的腹水：应两种利尿剂即螺内酯和呋塞米联合应用。治疗的评估应区分是否有水肿，无水肿者体重下降控制在0.5kg/d；若有水肿则应控制在1kg/d左右。
（三）3级腹水：大量或严重的腹水，显著的腹部膨隆。治疗措施包括腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和应用利尿剂。腹腔穿刺大量放液（LVP）是3级腹水患者的一级治疗，应联合白蛋白输注，一般是每放1L腹水应输注8g白蛋白，以预防LVP后循环功能的障碍。
应用利尿剂的注意事项：
1.严重的低钠血症（血清钠＜10mmol/L）、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有的利尿剂。
.严重的低钾血症(＜3mmol/L)，停止应用速尿。
3.严重的高钾血症（＞6mmol/L），应停用醛固酮拮抗剂。
（四）顽固性腹水：是指腹水不能被动员或者是治疗后早期复发。分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性的腹水。顽固性腹水的诊断必须具备以下条件：1.疗程：安体舒通mg/d+速尿mg/d至少1周；.无应答：平均体重减少0.8kg/d，连续4天；3.早期腹水复发：首次动员4周内再现或3级腹水；4.诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低/高钾血症。
顽固性腹水的治疗：目前一线治疗方法是腹腔穿刺大量放液（LVP）联合白蛋白输注。对于需要频繁LVP的，或LVP效果不好的，可以考虑行经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）。但需注意TIPS后肝性脑病发生率高，临床上不推荐用于严重肝功能衰竭患者。TIPS可使复发的症状性肝性胸水得到缓解。此外，对于顽固性腹水也可以考虑肝移植。
四、其他并发症及其治疗
（一）自发性细菌性腹膜炎（SBP）
SBP是在肝硬化腹水中常见的细菌感染。所有的肝硬化腹水都有SBP的风险。统计表明，门诊患者SBP发生率是1.3-3.5%而住院患者在10%之内。其表现为：①腹膜炎：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻；②全身的炎症反应：高热或低热、寒战、白细胞计数的异常，心动过速或（和）呼吸急促；③肝功能恶化：肝性脑病、休克、肾功能衰竭、消化道出血。需要指出的是，SBP可以无任何临床表现，特别是在门诊患者。
1.诊断：腹水中性粒细胞计数＞50/mm3(50x10^6/L)。腹水培养在指导抗生素治疗中有重要意义。
.治疗：一开始即行经验性的抗生素治疗。一线的抗生素主要是三代头孢菌素，治疗48小时后再次腹穿评价抗生素疗效。SBP随机对照研究显示，加用白蛋白可以改善预后，降低1型肝肾综合征（HRS）的发病率（30%vs10%)和病死率（9%vs10%)，因此SBP患者如血清总胆红水平≥68umol/L(4mg/dl)或肌酐≥88umol/L(1mg/dl)，应采用广谱的抗生素，同时静脉输注白蛋白（诊断当日输注1.5g/Kg，第3天输注1g/Kg）。
3.预防：高危的SBP患者应该预防性的应用抗生素。高危的SBP患者包括：急性消化道出血的患者，腹水总蛋白浓度低且既往无SBP者属一级预防，既往有SBP者属二级预防。有消化道出血肝病严重的患者，首选头孢曲松。肝脏疾病较轻的患者，可口服诺氟沙星mg/1h连服7天，因其不易被胃肠道吸收。
对肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析结果发现，较高的MELD评分、NLR（粒/淋比值）、腹水白蛋白浓度以及较低的血清白蛋白浓度是肝硬化腹水患者并发SBP的独立的危险因素。
而影响SBP短期预后的指标则包括腹水葡萄糖、氯、尿素、肝性脑病等。
（二）肝肾综合征(HRS)
终末期肝脏疾病患者发生肾功能的衰竭，且无明确的肾功能衰竭的病因。肝硬化肝肾综合征的诊断标准：①肝腹水；②血肌酐1.5mg/dl(μmol/L)；③无休克，无低血容量；④目前或近期无肾毒性药物使用史；⑤无肾实质疾病。肝肾综合征分为两型：1型肝肾综合征，其特征是快速进行性肾功能损伤；型肝肾综合征，其特征是稳定的或非进行性的肾功能损伤。细菌感染，特别是SBP是肝肾综合征发生的最重要的危险因素。
治疗：
1.1型肝肾综合征的一线药物治疗是特利加压素(1mg/4-6h，静脉注射)联合白蛋白。如血肌酐至μmol/l(1.5mg/dl)为完全应答；如治疗3天后，血肌酐未降低至少5%，应逐步增加直至最大剂量mg/4h。部分应答的患者（血肌酐未降低至μmol/L），应在14天内终止治疗。1型的肝肾综合征的非药物治疗包括：①TIPS支架置入，可改善部分患者的肾功能；②肾脏替代治疗，可能有效；③人工肝支持治疗，目前资料有限，其疗效有待于进一步评价。
.特利加压素联合白蛋白对60%-70%的型的肝肾综合征患者有效。肝移植是1型和型肝肾综合征的最佳治疗方法，多数患者在肝移植术后肾功能可恢复。
预防：有SBP的患者应使用静脉白蛋白治疗，可降低HRS的发病率，并改善生存率。
（三）低钠血症
是失代偿期肝硬化患者当中常见的并发症。肝硬化患者当血钠浓度低于mmol/L时即可定义为低钠血症。包括种类型：高血容量性低钠血症和低血容量性低钠血症。高血容量性低钠血症即稀释性的低钠血症，是肝硬化中常见的一类低钠血症。这些低钠血症患者体内的钠总量并不低，主要是由于体内水过剩导致的血低钠，故治疗应利水为主。研究表明血管加压素非渗透性升高是心衰和肝硬化低钠的主要原因，它可以导致动脉灌注不足，刺激动脉压力感受器，从而使血管加压素（AVP)非渗透性分泌增加，水排泄导常，导致高容量性的低钠血症。如PPT7图所示，血钠越低，肝硬化患者存活率越低。
治疗：Vaptans是治疗高容量低钠血症的有效药物。托伐普坦是下丘脑及垂体激素及其类似物，为血管加压素II型受体拮抗剂，与肾脏V受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水的排出，能有效纠正血钠和患者的高容量状态。口服—4小时开始起效。未见肾功能、尿钠、循环功能与肾素－血管紧张素－醛固酮系统的活性有显著变化。常见的副作用是口渴。如PPT9图所示，托伐普坦能够提高并维持血钠的水平
如PPT30图所示，托伐普坦可以降低腹水患者的体重和腹围
五、肝硬化腹水中医诊疗
肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见认为本病“本虚标实”，治疗应权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用、互用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚。切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水的药物。
（一）分型论治
1.气滞水停证
治法：疏肝理气，行水散满
主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济方》）加减。
常用药物：柴胡、香附、苍术、枳实、川芎、厚朴、陈皮、白术、泽泻、猪苓、茯苓皮、大腹皮、车前子等
.脾虚水停证
治法：温中健脾，行气利水
主方：四君子汤合实脾饮加减
常用的药物：党参、生黄芪、焦白术，木瓜、木香、附子、干姜、大腹皮、厚朴、泽泻、茯苓、车前子等
3.湿热水停证
治法：清热利湿，攻下逐水
主方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减
常用的药物：黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、茵陈、栀子、大黄、茯苓皮、泽泻、陈皮、法半夏、白术、白茅根、大腹皮、通草
4.血瘀水停证
治法：活血化瘀，行气利水
主方：调营饮或膈下逐瘀汤加减
常用的药物：当归、丹参、大黄、炮山甲、泽兰、川芎、葶苈子、槟榔、茯苓皮、大腹皮、通草等。
5．脾肾阳虚水停证
治法：温补脾肾，化气利水
主方：附子理中丸合五苓散加减
常用的药物：制附片、炮姜、党参、白术、肉桂、生黄芪、茯苓皮、泽泻、猪苓、葶苈子
6.肝肾阴虚水停证
治法：滋养肝肾，化瘀利水
主方：一贯煎合猪苓汤加减
常用的药物：生地、丹皮、丹参、当归、赤芍、泽兰、泽泻、沙参、麦冬、茯苓、猪苓、滑石、白茅根等
（二）随症加减用药
根据患者突出的症状，选用相应的药物。
1.腹胀明显者，可加大腹皮、莱菔子、枳壳、木香；
.两胁胀满疼痛者，加柴胡、郁金、延胡索、苏木；
3.胁下痞块刺痛明显者加赤芍、丹参、龟板、鳖甲；
4.小便赤涩不利者加用滑石、通草以行窍利水；
5.下肢浮肿明显者，加用泽泻、赤小豆、汉防己等；
6.湿浊中阻恶心呕吐者加用半夏、陈皮、生姜、竹茹；
7.伴鼻衄、齿衄，阴虚内热者加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草等
（三）肝硬化腹水的常用口服中药
1.化湿药：藿香、佩兰、厚朴、砂仁、白豆蔻；
.清热燥湿药：黄连、黄芩、黄柏、苦参；
3.利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、冬瓜皮、大腹皮；
4.利湿退黄药：茵陈、金钱草、虎杖、垂盆草；
5.清热解毒药：金银花、连翘、蒲公英、野菊花、土茯苓、半边莲、苦味叶下珠；
6.理气药：柴胡、陈皮、青皮、沉香、枳壳、枳实、木香、香附、乌药、大腹皮、佛手、香橼；
7.活血药：当归、川芎、延胡索、郁金、姜黄、赤芍、泽兰、丹参、红花、桃仁、莪术、三棱；
8.健脾益气药：党参、黄芪、太子参、白术、山药、白扁豆、大枣、莲子肉；
9.补肾药：熟地、仙灵脾、杜仲、菟丝子、山萸肉、桑寄生、川断、枸杞子；
10.温里药：附子、干姜、肉桂、吴茱萸；
11.化痰药：清半夏、瓜蒌、贝母；
1.柔肝药：白芍、木瓜、乌梅。
13.逐水药：甘遂、黑白丑。
（四）肝硬化腹水常用的方剂
1.健脾类：胃苓汤、二陈汤、补中益气汤、四君子汤；
.渗湿类：苓桂术甘汤、五皮饮、五苓散；
3.理气类：四逆散、柴胡疏肝散；
4.活血类：桃红四物汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、调营饮；
5.温阳类：真武汤、济生肾气丸、附子理中丸、实脾饮、；
6.养阴类：猪苓汤、一贯煎、六味地黄丸、参麦地黄汤。
（五）肝硬化腹水稳固期中成药治疗
1.扶正化瘀胶囊
组成：丹参、虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子。
功效主治：活血祛瘀，益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证。
.复方鳖甲软肝片
组成：鳖甲、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘。
功效主治：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于气滞血瘀证。
3.安络化纤丸
组成：地黄、三七、水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉
功效主治：健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于肝脾两虚，瘀热互结证。
4.和络舒肝胶囊
组成：香附（制）、莪术、三棱、柴胡、白芍、当归、制何首乌等7味。
功效主治：疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾。用于气滞血瘀证或肝肾阴虚证。
5.强肝胶囊
组成：白芍、板蓝根、丹参、当归、党参、地黄、甘草、黄精、黄芪、秦艽、山药、山楂、神曲、茵陈、郁金、泽泻。
功效主治：清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于脾虚湿滞证。
6.大黄蛰虫丸
组成：熟大黄，土鳖虫，水蛭，虻虫，蛴螬，干漆，桃仁，炒苦杏仁，黄芩，地黄，白芍，甘草。
功效主治：活血破瘀，通经消症。用于瘀血内停证。
（六）其他特色疗法
1.中药灌肠
可选用大黄、芒硝、附片、厚朴、桃仁、牡蛎、泽泻、乌梅等。
.中药敷脐治疗
可选用甘遂、炒黑白丑、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋（黄酒）调，加冰片外敷于神阙穴，4-6小时后取下，每日一次]。贴敷后也可用红外线照射神阙穴，小时后取下。
3.肝病治疗仪（生物信息红外肝病治疗仪）
治疗时间为每次30分钟，每天1~次。
4.药浴（熏蒸床全身浴）
常用羌活、麻黄、苍术、忍冬藤、当归、益母草、丹参、绞股蓝、牛膝、川芎等。每次熏蒸30分钟，每天一次。
5.耳穴疗法
常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。王不留行籽固定于耳穴上，每日按5～7遍，每次每穴按压15～0次。每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。
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