肝硬化临床分期
肝硬化的分期主要以预后为标准。最常用的预后标准是1年死亡率。此外，由于门脉高压贯穿于肝硬化疾病发展的整个过程，门脉高压导致的血液动力学改变是失代偿事件发生的主要原因，因此利用HVPG水平既可以对门脉高压进行分期，也可以对肝硬化进行分期。Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分和终末期肝病模型(endstageofliverdisease,MELD)评分也可以对肝硬化所处阶段及预后做出判断，也是临床常用的分期方法。
1.根据1年死亡率进行分期
两期分期法是最常用的分期方法。根据肝硬化的自然史，将其分为无症状的代偿期和有症状的失代偿期。如上所述，失代偿期会出现包括腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、难治性腹水、自发性腹膜炎、脓毒血症、肝肾综合征、肝肺综合征、肺动脉高压和心肌损伤等在内的多种临床表现。肝硬化一旦进入失代偿阶段，就将发展成为全身性疾病，可引起多个器官和系统的功能障碍。代偿期肝硬化患者的死亡风险是普通人群的4.7倍，中位生存时间为12年；失代偿期时，其死亡风险高达9.7倍以上，中位生存时间仅为2年。
上述分期方法仅根据肝硬化的自然史进行了简单的划分，将失代偿期作为一个疾病终末期的整体看待。但随着研究的深入，越来越多的学者认为，肝硬化并不是疾病的终末阶段，它仍是一个动态发展的过程。这一过程中的每个阶段，均有不同的临床表现和预后。DAmico等人根据名肝硬化患者的自然史数据，提出了肝硬化4期分期法，其中的每一期都具有明确的临床特点和截然不同的预后。1期为无食管胃底静脉曲张和腹水；2期为存在食管胃底静脉曲张但无腹水；3期为有腹水伴/不伴有食管胃底静脉曲张；4期为有食管胃底静脉曲张破裂出血伴/不伴有腹水。其中，1-2期为代偿期，3-4期为失代偿期，1-4期的1年死亡率分别约1%、3.4%、20%和57%。之后，Arvaniti等人研究发现，肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）或菌血症等严重感染后，其死亡风险增加近4倍，30天死亡率为30%，1年死亡率高达63-66%。因此认为，严重感染导致的死亡风险高于食管胃底静脉曲张破裂出血，应划分为肝硬化第5期。从以上分期方法可以看出，分期的主要依据是1年的死亡率。一项回顾性研究显示，肝硬化患者发生肝肾综合征（hepatorenalsyndrome,HRS）后的总体死亡率为67%，1年死亡率为63%，这一数据与严重感染相似，因此，HRS有可能成为肝硬化第5期的另一个指标。
以上分期方法，由简单的2期分期法发展为5期分期法，除了分期更加精准，更能够反映疾病的发展外，其每一期的发展都可以有不同结果，因此，应评估每一疾病状态产生一种以上结果的概率。DAmico近期提出，应采用竞争风险模型，而不是Kaplan–Meier风险评估和Cox回归的方法来建立多期模型。由此提出了更加复杂的7期分期法，这一分期方法增加了早期和终末期两个阶段。代偿期肝硬化为0-2期，分别为无食管胃底静脉曲张，HVPG在5-10mmHg之间；无食管胃底静脉曲张，HVPG≥10mmHg和存在食管胃底静脉曲张。失代偿肝硬化为3-5期，分别为食管胃底静脉曲张破裂出血；第一次发生出血以外的失代偿事件和再次发生失代偿事件。终末期为失代偿阶段的晚期，患者出现难治性腹水、门体分流性肝性脑病、严重感染、肾功能衰竭和慢加急性肝衰竭（Acute-On-ChronicLiverFailure，ACLF）等。7个阶段对应的1年死亡率分别为0%、0%、0-5%、20%、24%、50-78%和50-97%。
我国的肝硬化诊治指南在5期分期法的基础上，将1期肝硬化分为：无食管胃底静脉曲张同时无临床显著门脉高压（HVPG为5-10mmHg）和有显著门脉高压（HVPG≥10mmHg）两个亚型，即1a期和1b期。
2根据肝静脉压力梯度值
（HVPG）进行分期
由于门脉高压贯穿于肝硬化疾病发展的整个过程，因此HVPG也可以对肝硬化进行分期，这种分期似乎更可以反映疾病发展过程中门脉高压导致的血液动力改变。通常将HVPG12mmHg作为失代偿期肝硬化的诊断标准，而在代偿期肝硬化阶段，HVPG又将其分为两期，即10-12mmHg之间和10mmHg，前者为临床显著门脉高压，约一半的患者存在静脉曲张；而后者则不伴有静脉曲张。Kim等人一项评估HVPG在预测失代偿期肝硬化患者长期死亡率的研究显示，HVPG＞17mmHg是预测死亡率的最佳界值。无腹水患者HVPG17mmHg时，1年和2年死亡率分别为1.9%和11.9%，而HVPG＞17mmHg时，1年和2年死亡率分别为16.2%和29.4%。而在有腹水组患者中，HVPG17mmHg时1年和2年死亡率分别为3.9%和17.6%，而HVPG＞17mmHg时死亡率分别为17.5%和35.2%。
3利用评分方法进行分期
Child-Turcotte-Pugh评分将肝硬化分为3期，A期为代偿，B期时患者已处于早期失代偿阶段，C期患者为晚期失代偿阶段。这三期患者的1年死亡率分别为5%、20%和55%，2年的死亡率分别为10%，30%和62%。MELD评分主要用于预测患者三个月的死亡风险，常作为评价是否肝移植的主要标准。而MELD-Na评分在预测患者1年死亡率方面的效能优于MELD评分。MELD-Na评分在10、11-20、21-30和30时，2年的死亡率分别为11%、33%、54%和64%。
综上所述，目前肝硬化分期主要以疾病自然史为主要依据，以预后（1年死亡率）为标准。临床分期一方面体现了疾病的严重程度，一方面为制定治疗方案提供依据。
作者：王宇王民张冠华
首都医科医院肝病中心
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