肝硬化腹水的诊疗思路
临床工作中见到的肝硬化患者实在太多太多，西医主要以保肝、补充白蛋白、补充凝血因子输入血浆，因HBV转化的肝硬化用恩替卡韦控制HBV病毒量，控制都只是暂时的，该来的腹水终究会来，我见过腹水把肚子涨出一个洞的，病人生活质量极差，每天都端着一个铁腕，捧在肚脐前，日渐消瘦，面色晦暗，肝硬化通过西药治疗是可以控制进展过程，常规使用利尿剂也可以减轻腹水，缓解臌胀，但白蛋白、血浆的长期维持是一笔不小的花费，对于已经丧失劳动力，疾病缠身的肝硬化患者来说，更是雪上加霜，那么，我们简便廉效的传统中医药能否取得与西医匹配的疗效呢？接下来让我们来看一看肝硬化的辩证分型，再见识学习一下名家的医案，学习前辈们针对肝硬化是如何让遣方用药，而获得出人意料的效果的。
〖肝硬化各阶段的辩证分型〗
（一）就肝硬化本身的中医辨证，实在难作新、久之分。
就肝硬化病的临床表现而言，按中医学的辨证方法，有缓与急、轻与重、主与次之别，要以当时的临床表现而定。老年人肝硬化病都是虚实夹杂。实是邪实，虚是正虚。临床治疗时，何时以实为主，何时以虚为主，有赖于临床所见的症、征。老年人毕竟脏腑虚弱，气血不足，所以峻攻、大补、大寒、大热、有毒的药品和食品均宜慎用，攻邪要防过于伤本，补益须防助邪。代偿期和失代偿期的区别，在于肝功能的情况和临床表现，和下面所说的中医学证型无必然的联系，但和病情的轻重有关。肝硬化并发出血和并发腹水症，仍在下述证型范围内，对这些并发症的中医治疗方法另行介绍。1．脾虚水湿困阻主证：神疲乏力，困倦思睡，少气懒言，食欲不振，腹胀感或腹部膨隆，大便稀溏，食少纳呆。面目虚浮或萎黄，舌质淡白或淡黯，舌边有齿印，舌苔白腻或白润，脉缓无力。腹部可扪到痞块或末扪到痞块。治法：补脾益气，化湿利水。选方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。药物：莲子肉10g、薏仁10g、春砂仁10g、桔梗10g、白扁豆10g、茯苓20g、党参20g、白术20g、淮山20g。加减：上药煎服，每日1～2剂，因本病为慢性病，加上水湿表现明显，有条件的，以按本方药物比例研末服用，每日10g；气虚明显者，加黄芪，以红参易党参；胃纳呆滞明显者，加陈皮、内金；腹胀明显者，加大腹皮、川扑；下肢浮肿或腹中有水者，加桂枝、泽泻；大便稀溏者，加木香、白蔻仁。溏泄者，加肉蔻仁；目黄尿黄者，加茵陈。2．肝郁脾虚气弱血滞主证：神疲乏力，两肋胁痛，食少纳呆，脘腹胀满，嗳气恶心，烦不欲言，口干口苦，舌质淡黯，舌苔白滑或黄，脉弦无力，面色晦黄或暗晦，腹胀或臌胀，痞块多可触到。治法：疏肝健脾，益气活血。选方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。药物：柴胡10g、当归10g、白芍10g、白术10g、茯苓10g、甘草5g、生姜2g、薄荷3g。加减：条件许可的，上药除薄荷、生姜外，研细末，再以薄荷、生姜煎水一小杯送服，每服10g；胁痛明显者，加延胡、郁金、田七；腹胀满或臌者，加大腹皮、白蔻仁；舌有紫斑、面色暗黑者，加田七、薄黄；饱胀明显，嗳气恶心者，加内金、山楂、延胡、藿香；颧潮红、心烦而躁者，加栀子、丹皮、生地黄；目黄尿黄者，加茵陈、木通、生地；口干而渴者，加玄参、麦冬；气短者，加黄芪、党参；大便溏者，加藿香、白蔻仁；下肢浮肿者，加猪苓、泽泻。3．气滞血瘀主证：胸胁刺痛，食欲不振，脘腹胀满，形瘦面黯，唇色暗黑，可有肝掌、蜘蛛痣，舌质瘀暗，苔薄白或薄黄，脉弦或涩，扪到痞块，不喜按。治法：行气活血、化瘀通络。选方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：桃仁9g、红花9g、川芎6g、当归9g、赤芍9g、延胡6g、枳壳6g。台乌6g、丹皮6g、土鳖9g、鳖甲15g。加减：胁痛明显者，加田七、血渴；气虚者，加黄芪、党参；舌暗而瘀红、口干而渴者，加石斛、麦冬、生地；身黄目黄者，加茵陈、鸡骨草。
4．脾肾阳虚气血瘀阻主证：神疲懒言，畏寒肢冷，腰膝酸软。纳呆食少，脘腹痞满，腹胀如蛙。大便溏泄，面色萎黄或蔻白，舌质淡黯，舌体胖大，脉沉无力。治法：温补脾肾、活血化瘀。选方：附桂理中丸（《阎氏小儿方论》）加味。药物：党参10g、白术10g、干姜10g、甘草5g、肉桂3g、淮山15g、山萸肉10g、茯苓15g、黄芪15g、杞子10g、土鳖10g、当归10g、大腹皮10g。加减：五更泄泻或完谷不消者，加破故纸、肉蔻仁；下肢浮肿者，加猪苓、泽泻，或加服济生肾气丸。5．肝肾阴虚热郁瘀阻主证：五心烦热，口干咽燥，失眠多梦，头晕耳鸣，鼻衄牙宣，红丝赤缕，腹胀如鼓，面目黧黑，舌绛或瘀红，少苔，脉细数。治法：滋养肝肾、凉血化瘀。选方：一贯煎（《柳州医话》）合四生丸（《妇人良方》）加味。药物：北沙参15g、麦冬15g、当归10g、生地30g、枸杞子10g、川栋子6g、生荷叶10g、生艾叶10g、生柏叶10g、土鳖10g、赤芍药10g。加减：心烦、失眠者，倍用麦冬，加知母；齿衄、鼻衄者，加茜草根、旱莲草，并加鲜藕汁另服。（二）肝硬化并腹水的辨证施治。肝硬化并腹水属中医学膨胀的范畴。可以把肝硬化腹水认为是水聚于腹，基于这一点而运用中医学的治水的方法。中医学治水的辨证方法，首先分清阴水和阳水，肝硬化并腹水依其腹部症状和全身症状不同，可属于阳水，亦有属于阴水。就中医学的病因学，又分为外邪和内伤两种不同的水症。肝硬化腹水应属内伤所致。上文所说的五个证型未必都并有腹水，但都可以并有腹水，可以按上述五个证型的辨证方法，对肝硬化腹水辨证施治。中医学内服治水的方法有发汗、燥湿、温化、理气、利尿、攻下逐水法。利尿法中又分清热利水法和育阴利水法。发汗法易于伤津耗气，多不用于肝硬化病的腹水。因腹水是水聚于腹而不是在皮肤腠理，所以发汗法不适用于肝硬化腹水。燥湿法易于劫阴，亦多不适用于肝硬化的水肿或腹水。温化、理气、利尿三法是治疗肝硬化水肿和腹水的常用方法，已在上文有介绍。温化和理气两种方法也可以得到利尿的效果。中医学治腹水的方法还有放水法，放水法早在《黄帝内经，灵枢、四时气》已明确的记载，以后如晋代的《葛洪肘后备急方》至清代的《古今医案，肿胀》都有记载。和现代医学的放腹水法不同之处，在于现代医学的放腹水法使用的器械先进，消毒彻底，穿刺部位和深度更为合理，计量清楚，对腹水的检测手段先进。腹水往往是促使病人就诊的原因和急于解决的问题，病人又往往把腹水是否减退，作为病情好坏的最重要指标而急于解决。又因腹水的消退不能太急因而引起病人及其家属的误解，从而相信江湖术士或江湖术士式医生的大话，乱用药物而引起严重的效果，所以对病人及其家属做好解释工作很为必要。利尿法是中西医治疗腹水的常用方法，尽管利尿法仍有伤阴伤阳的弊端，但毕竟比较轻，并且可以通过使用壮阳补气或育阴养津的方法加以弥补，又可通过输给血浆，血、白蛋白而加以弥补。电解质的丢失亦可通过静脉或口服的方法补给。从中医学角度看，用利尿法消除肝硬化腹水时，要特别注意虚、瘀、郁和郁瘀化热。温化法和理气法已在上文的五个证型中介绍。有代表性的方剂如苓桂术甘汤（《金匮要略》）、真武汤（《伤寒论》）、实脾散（《重订严氏济生方》）、五苓散（《伤寒论》）等。清热利尿法的有代表性的方剂如茵陈蒿汤（《伤寒论》）、八正散（《太平惠民和剂局方》）、导赤散（《小儿药证直诀》）、三仁汤（《温病条辨》）等，药物如金钱草、海金砂、薏仁、木通、车前子等单味药物，这些方剂不是为治肝硬化而建立，但可以使用于肝硬化腹水，却又必须有热症可见，运用时应结合全身情况使用。育阴利尿法有代表性的方剂如六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、知柏地黄丸（《医宗金鉴》）、一贯煎（《柳州医话》），单味药物如泽泻、滑石等。中医学使用利尿法消除肝硬化腹水的特点在于特别注意调整机体平衡，以达到利尿的目的。如果腹水不减或消退太慢，则应考虑配合西药的利尿药物。采用短程、间歇冲击法。攻下逐水法在于使用刺激胃肠道产生腹泻，达到把水分大量、迅速地排出机体的目的。此法可引起胃肠道的损伤，影响病人的消化吸收功能，导致严重的电解质紊乱，并容易引起消化道出血和诱发肝昏迷，已为多数人所不用。与其使用攻下逐水法，不如使用放水法更易于控制。治疗肝硬化腹水，尤其是老年人的肝硬化腹水，要特别注意消除腹水时，同时注意补虚，消除腹水不要过急。（三）关于肝硬化并发出血的辨证施治。
肝硬化并出血可以表现为吐血、便血和衄血。原因是凝血功能障碍或血管损伤。用中医学理论分析，主要是三点，一是久病伤正、气不摄血。二是血脉瘀阻，血行不畅、血不循经而外溢。三是脉络受伤破裂或断折。对于老年肝硬化出血的病人来说，不论是气不摄血或血被迫妄行，都必兼有不同程度的瘀症。中医学治血症有塞流（止血）、清源（清瘀和去除病因）、补虚三步骤。除了急性、进行性，大量的出血以紧急塞流为第一要务外，治疗老年肝硬化并出血的措施，都是三步骤同时实施，而有所侧重。有些医家认为肝硬化并出血的衄血（鼻衄、齿衄、肌衄），都由实火或肝的虚火所引起。而吐血、便血除了肝火外，还有胃火。但就临床所见，各种衄血、吐血、便血并非都由火引起，反而是脾虚、气弱、血滞的症状十分明显。老年人的口干、口苦、口臭（肝臭除外）有不少是因为有口腔疾患导致，齿衄之后亦难免会有口干、口苦、口臭。所以在辨证施治时，注意出血前的情况是十分重要的。少量的出血，可根据上文的五个证型辨证施治为基础，结合出血的情况治疗。活动性大量出血是急危症，当尽一切办法，紧急止血。凡见到病人突然面色苍白，肢体冰凉，腹胀不适，脉细微而数，即应想到突然发生大量出血的可能。如果是呕血，不可再灌药，因为此时灌入药物，不是被血块在食道堵塞，就是由于刺激引起再呕血而把灌入的药物涌出，徒然增加病人痛苦，无益而有害，如果一定要给于口服中药，也应在呕血停止12个小时以后。紧急补足血容量，纠正电解质紊乱，使用三腔管填塞，是挽救病人生命的措施；并可为手术治疗和插管进行硬化剂疗法，拴塞术等创造必要的条件。临床报道田七粉、白芨粉、大黄粉或大黄的提取液有止血和防止再出血的作用，可供在慢性出血或大出血停止后选用。（四）关于肝硬化并肝性脑病的辨证施治。老年肝硬化病人因严重的慢性的肝功能衰竭，或由于各种诱因导致肝功能急性的严重损害，由此引起以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调。中医学的健忘、失眠、怪症、昏迷等，都不能概括肝硬化并发肝性脑病的表现，所以很难用中医学的一个症名或病名代替。
显然肝硬化并肝性脑病有清窍受扰或被蒙闭的特征。肝性脑病的出现，大多数情况下都表示老年肝硬化病人病情危笃、急则治其标，可按下述分型辨证施治。
1．浊邪上扰清窍
主证：少气懒言，神疲乏力，口齿不灵。计算和记忆能力下降，书写能力下降，日夜倒置，可以有扑翼样震颤，不注重外表，舌体胖、舌质淡黯、舌苔白浊或糜，脉缓或濡。治法：涤痰汤（《济生方》）加减。药物：姜制半夏9g、胆南星9g、橘红6g、党参6g、石蒿蒲6g、竹茹6g、甘草3g、牛黄粉1g、冰片1g、生姜6g、大枣9g。加减：上药除牛黄、冰片另行冲服外，其余各药煎服。若湿邪已有化热之象，苔黄者，去藿香、党参、加川连；昏迷者即是邪已闭清窍可加服局方至宝丹（《中国药典》）。2．阴虚阳亢热邪上扰清窍主证：多言、躁动、不避亲疏、衣冠不整、哭笑无常、日夜倒置、扑翼样震颤、面红，面部肌肉抽搐、项强、口干渴、舌质红或绛，少苔无苔或黄干薄苔，脉细数或弦数。治法：凉血养阴、清热开窍。选方：清营汤（《温病条辨》）。药物：犀角粉1g、牛黄粉1g、羚羊角粉1g、生地15g、元参9g、竹叶6g、麦冬9g、丹参6g、黄连6g、连翘6g、银花9g。加减：上药除牛黄粉，羚羊角粉、犀角粉三药冲服外，其余药物煎服。口渴甚者，加白茅根。不论是否昏迷，均可加服安宫牛黄丸（《温病条辨》）。3．阴阳离脱主证：来源于上述两型，转入深昏迷、口开、手撒、四肢厥冷、脉微欲绝。治法：醒神开窍、回阳救逆。选方：参附汤（《正体类要》）加味。药物：高丽参15g、熟附子15g、北芪15g、石蒿薄15g、牛黄粉1g。加减：牛黄粉冲服，其余药物煎服。对先服苏合香九（《太平惠民和剂局方》），虽有争论，但仍建议使用。
伤寒大家胡希恕从“血分”论治肝硬化腹水晏某，女，46岁。患肝硬化腹水，兼有脉结代，心律不齐明显，且心慌短气。与大柴胡汤、桂枝茯苓丸合剂，兼用大黄蛰虫丸。复诊时脉结代已，听诊时期外收缩偶有所见。编者按：胡希恕先生在讲座中谈到：“肾炎的腹水吃越婢加术汤非常好使，但是肝硬化的腹水用它就不行。若是血分的水肿光利尿解决不了问题，它是先病血后病水，这种水病叫做血分为病，这个病不光妇人有，男人也有。这腹水要看是怎样一种水肿，像上面说的肾炎的那种水肿，它纯粹是气分为病，所以发汗、利水就可以好；肝硬化的腹水是血分为病，光利水就不行，用大黄廑虫丸这个药就很好使，所以要坚持用，它是有效的。古人也有用鳖甲煎丸的。”《胡希恕越辨越明释伤寒》说道：“结脉多有瘀血，一般以大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤之。”《胡希恕病位类方解》谈到：“余曾以大柴胡汤与桃核承气汤合方治疗脉结代之实证，屡验。”此皆可为本案之参考。
赵心波肝硬化医案作者：赵心波（赵心波，名宗德，北京市人，生于年，卒于年。年考入京兆医学讲习所，受到张愚如等指导。毕业后师从清末名医王旭初、针灸名医刘睿瞻学习。~年，在北京西城区挂牌行医，精通各科，后专攻儿科。年，医院儿科工作。曾任中医院儿科主任、中医研究院学术委员、中华医学会儿科分会理事、北京中医学会理事等。)
医案1.症状标签：唇白肝大腹水面色黑脾大肝肿硬
肝硬化，若腹水明显，肝胀硬变，面暗唇淡者可改用济生肾气加味调治。茯苓12克熟地15克怀山药10克山萸肉10克南红花6克车前子10克牛膝10克附子10克肉桂3克延胡索6克干姜3克在治腹水过程中赵老常用葱熨法，疗效尚可。大干葱克竖切，白酒克共炒勿焦，装于纱布袋内敷脐上，左升右降30分钟，若凉再炒，每日两次。
医案二：症状标签--肝大腹水脾大肝肿硬脾肿
肝脾肿大明显可采用下瘀血丸（对小型良性肿瘤也有效）。京三棱15克莪术15克藏红花12克穿山甲30克陈皮12克大黄15克广木香10克共研面炼蜜为丸重6克，空腹早晚白开水送服1至2九，以大便下利为宜。用下瘀血丸一定时期，可改用十全大补调治。
在治肝脾肿大（癥瘕）时理气、理血药物是必不可少的。常用的理气理血药物有：广木香、川芎、枳实、皂刺、青皮、三棱、莪术、蔻仁、川乌、草乌、厚朴、砂仁、归尾、苏木、红花、桃仁、延胡索、郁金、乌药、五灵脂、赤芍、丹参、乳香、没药、藕节、香附等。
祝谌予从”湿热蕴结、脾肾阳虚”论治肝硬化晚期一、肝硬化晚期（湿热蕴结）作者：祝谌予（祝谌予（.11.30－.8.12）男，中国协和医科大学教授，北京中医学院教务长，医院中医科主任，北京中医学院名誉教授,中华全国中西医研究会副理事长，中华全国中医学会理,第七届全国政协委员，第七届北京市政协副主席，农工民主党北京市委员会主任委员。享受国务院颁发的政府特殊津贴）
症状标签---小便黄大便干涩腹胀鼓胀
少数肝硬化腹水出现湿热壅盛，腹胀如鼓，尿黄便结，形体俱实证时，也可选用己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、大黄）如茵陈、猪茯苓、泽泻、车前子等攻逐水饮，利水通便，使水液从二便分消。俟便通尿畅，腹水势衰后，仍当以培补脾肾，活血软坚为治，以免攻伐太过，徒伤正气。
二、肝硬化晚期（脾肾阳虚）
症状标签：黄疸腹壁青筋少言蛙状腹腹部振水音
鼓胀水肿，温补脾肾肝硬化出现腹水、水肿时属于晚期病变，古人称为鼓胀或单腹胀。祝氏认为系因湿热久羁，侵害肝脾，气机不畅，瘀血阻络导致脾肾阳虚，气化不利，水液内停而成。病人既有湿热、气滞、瘀血、水停等邪实的一面，又有气血不足、肝肾阴虚或脾肾阳虚等正虚的一面，临床以脾肾阳虚较为多见，脾阳不能运化转输水液，肾阳不能温煦蒸化津液，加之气血瘀滞，律液不布，则水湿壅盛，积于腹腔为腹水，泛溢四肢为水肿。症见腹大坚满，青筋显露，有振水声或蛙状腹，气短懒言，畏寒肢冷，身体消瘦，下肢水肿，尿少不畅，口干不思饮，舌黯淡，脉沉细等，治以温补脾肾、利水消肿、活血通络，常用防己黄芪汤合五苓散加减：生黄芪30?50g，防己10?15g，白术15g，桂枝10g，茯苓15?30g，猪苓10g，泽泻10g，车前草30g，旱莲草15g，丹参30g，赤芍15g，益母草30g。防己黄芪汤本为《金匮要略》治疗风湿表虚证之方，《外台秘要》用治风水，祝氏取其益气行水之功，合五苓散通阳化气之力，则阳气充实，气化水行；车前草配旱莲草又名二草丹，滋肾利水，可监制桂枝刚燥伤阴之弊；《金匮要略》云：“血不利则为水。”故加丹参、赤芍、益母草化瘀消癥，以散血结。如伴黄疸加茵陈、栀子；腹胀加大腹皮、陈皮；畏寒加制附子、干姜；喘满加桑白皮、葶苈子。
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