失代偿期肝硬化具体并发症的管理
腹水推荐意见：
?推荐所有新发的2或3级腹水患者，或那些因腹水加重或肝硬化任何并发症住院的患者行诊断性腹腔穿刺术(II-2;1).
?应行中性粒细胞计数和腹水液培养（床旁接种10ml腹水至血培养瓶）以排除细菌性腹膜炎，中性粒细胞计数＞个细胞/μl可诊断SBP(II-2;1).
?应检测腹水总蛋白浓度以鉴别发生SBP高风险的患者(II-2;1).
?当腹水病因不明，和/或疑是肝硬化以外原因时，应计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(II-2;1).
?应检测细胞学以鉴别良恶性腹水(II-2;1).
?出现2或3级腹水的肝硬化患者生存率降低，应考虑将LT作为一种潜在的治疗方案(II-2,1).
?推荐中度无并发症的腹水患者适当限制钠摄入（80–mmol/d，相当于4.6-6.9g盐）(I,1)，这通常相当于不添加盐的饮食，避免预先准备的餐食。也推荐对患者进行充分的营养教育去如何管理饮食中的钠(II-2,1)。
?应避免饮食中钠含量太低（＜40mmol/d），因为这促使利尿剂诱导的并发症发生，并对患者的营养状况产生损害(II-2,1)。
?不推荐长期卧床休息，因为没有充足的证据显示这有益于腹水的治疗(II-2,1).
?首次发生2级腹水（中度）的患者应接受抗盐皮质激素单药治疗，起始剂量mg/d，如低剂量无应答，每72h逐步增加（mg/次）至最大量mg/d(I;1).
?抗盐皮质激素治疗无应答，定义为体重下降2kg/周的患者，或出现高钾血症的患者，应加用呋塞米，从40mg/d逐步增加至最大量mg/d（40mg/次）(I;1).
?长期或复发的腹水患者应联合抗盐皮质激素和呋塞米治疗，如前面解释的那样，根据应答，依次增加剂量(I;1).
?呋塞米应答弱的患者可使用托拉塞米(I;2).
?推荐利尿剂治疗期间，无水肿的患者体重最大减轻0.5kg/d，有水肿的患者体重最大减轻1kg/d(II-2;1).
?一旦腹水基本消退，利尿剂剂量应减至最低有效剂量(III;1).
?第1周治疗期间，患者应经常进行临床和生化监测，特别是在首次治疗时(I;1).
?有GI出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度变化的患者，在开始利尿剂治疗之前应改善这些异常(III;1).在这些患者中，应谨慎开始利尿剂治疗并经常进行临床和生化评估(III;1).持续的明显肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治疗(III;1).
?如出现严重的低钠血症（血清钠浓度＜mmol/L），AKI，肝性脑病恶化，或肌肉痉挛无力，应终止利尿剂治疗(III;1).
?如发生严重的低钾血症（3mmol/L），应停止呋塞米治疗.如发生严重的高钾血症（6mmol/L），应停止抗盐皮质激素治疗(III;1).
?推荐肌肉痉挛患者输注白蛋白或使用巴氯芬（10mg/d，每周增加10mg/d至30mg/d）(I;1).
?LVP是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗方法，应一次全部放去腹水(I;1).
?LVP随后使用血浆容量扩张剂，以预防PPCD(I;1).
?LVP放腹水＞5L的患者，应输注白蛋白（8g/L;每放1L腹水补充8g）扩张血浆容量，这是因为白蛋白较其它血浆扩张剂更为有效，后者在这种情况下不推荐使用(I;1).
?LVP放腹水＜5L的患者，发生PPCD的风险较低，然而，因为对替代的血浆扩张剂使用的担心，一般认为这些患者仍应输注白蛋白(III;1).
?LVP之后，患者有必要接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹水再发(I;1).
?需要时，AKI或SBP患者也可行LVP(III;1).
?因为有发生进一步的钠潴留、低钠血症和AKI的高危风险，腹水患者不应使用非甾体类抗炎药物(II-2;1).
?因为增加肾损害风险，腹水患者一般不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂或α1肾上腺受体阻滞剂(II-2;1).
?因为增加AKI风险，不鼓励使用氨基糖苷类药物，仅用于其它抗生素无法治疗的严重细菌感染患者(II-2;1).
?肾功能正常的腹水患者，使用造影剂并不增加肾损害风险(II-2)。有肾功能衰竭的患者数据还不足，尽管如此，仍应谨慎使用造影剂，并推荐使用预防肾损害的措施(III;1).
?顽固性腹水的诊断依靠评估腹水对利尿剂和限盐的应答，这种评估应在确定患者对治疗的依从性之后，在无相关并发症如出血或感染的稳定患者中进行(III;1).
?顽固性腹水患者应行LT评估(III;1).
?推荐重复LVP+白蛋白（8g/L）作为顽固性腹水的一线治疗(I;1).
?顽固性腹水的患者，如利尿剂治疗钠排出＜30mmol/d，应终止利尿剂治疗(III;1).
?尽管顽固性腹水使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）尚存有争议，但在严重或顽固性腹水的患者仍需谨慎，应避免使用大剂量NSBBs（即普萘洛尔＞80mg/d）(II-2;1)。目前不推荐使用卡维地洛(I;2).
?顽固性或复发性腹水患者(I;1)，或那些腹腔穿刺无效（如由于包裹性腹水存在）的患者，应评估经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗(III;1).
?推荐复发性腹水患者行TIPS治疗(I;1)，因为可改善生存率(I;1)。并推荐顽固性腹水患者行TIPS治疗，因为可使腹水控制得到改善(I;1).
?推荐患者使用小口径聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架，以降低TIPS功能障碍和肝性脑病风险(I;1).
?TIPS治疗后应继续利尿剂和限盐，直至腹水消退(II-2;1)，并临床密切随访(III,1).
?仔细筛选行选择性TIPS治疗的患者至关重要，正如实施这一操作的临床中心的经验一样，不推荐TIPS用于血清胆红素＞3mg/dl和血小板计数低于75×/L、现阶段肝性脑病2级或慢性肝性脑病、伴随活动性感染、进行性肾功能衰竭、心脏严重收缩或舒张功能障碍，或肺动脉高压的患者(III,1).
?目前不推荐在利尿剂治疗中加用可乐定或米多君(III,1).
?不适合TIPS的顽固性腹水患者，建议在有经验的临床中心实施自动低流量腹水泵（Alfapump?）植入，然而，由于包括肾功能障碍在内的不良事件风险高以及技术上的困难，必须密切监测患者(I;2).
本指南摘译将于近期在《临床肝胆病杂志》刊载
临床肝胆病杂志赞赏
人赞赏
推荐文章
热点文章
