“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
·文章简述·
门静脉系血栓（portalvenoussystemthrombosis,PVST）指的是形成于门静脉主干、肝内门静脉分支、肠系膜静脉或脾静脉的血栓（QiX.AdvExpMedBiol;:-.）。它是肝硬化的常见并发症，患病率为10%-30%（GirleanuI.etal.SaudiJGastroenterol;20:-;NeryF.etal.Hepatology;61:-;TsochatzisEA.etal.AlimentPharmacolTher;31:-.）。
目前研究关于PVST对肝硬化预后影响的结论尚不一致。NoronhaFerreira等（NoronhaFerreiraC.etal.LiverInt;39:-.）和Berry等（BerryK.etal.ClinGastroenterolHepatol;13:-.）的研究显示PVST有利于肝硬化患者的预后，而Eshraghian等（EshraghianA.etal.IntJClinPract;73:e.）和Cool等（CoolJ.etal.JGastroenterolHepatol;34:-.）的研究显示PVST不利于肝硬化患者的预后。
造成这种差异的原因可能是纳入患者的PVST严重程度和自然病程不同。阻塞性PVST相较于轻度PVST会显著增加肝硬化患者的死亡率（QiX.etal.NatRevGastroenterolHepatol;11:-;QiX.etal.GastroenterolResPract;:;QiX.etal.JGastrointestinLiverDis;24:51-59,4pfollowing59.）。一些PVST在未抗凝时可自发开通（JohnBV.etal.AnnHepatol;12:-;MaruyamaH.etal.AmJGastroenterol;:-;LucaA.etal.Radiology;:-.），而不影响患者的结局；相反，一些PVST发生进展可能影响患者生存。
因此，评估肝硬化患者PVST的动态变化具有关键意义。
EuropeanJournalofGastroenterologyHepatology杂志于年3月在线发表了一篇题为《肝硬化门静脉系血栓形成的自然病程及相关预测因素》的文章。这项研究旨在观察肝硬化患者门静脉系血栓的自然病程并探讨与其相关的危险因素。
来自中国的Xu医院消化内科前瞻性数据库中截至年6月的肝硬化患者进行了一项回顾性研究。69例曾重复进行增强CT/MRI检查的非肿瘤肝硬化患者被纳入。研究人员根据患者两次住院CT/MRI影像学检查评估PVST的动态变化，应用Logistic回归分析鉴别肝硬化PVST演变的危险因素。
结果显示，首次入院时无PVST的42例患者中，10例（23.8%）在末次入院时合并PVST。末次入院时的白蛋白水平［OR（比值比）=0.］、凝血酶原时间（OR=1.）、活化部分凝血活酶时间（OR=1.）、Child-Pugh评分（OR=1.）和终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease,MELD）评分（OR=1.）是PVST新发的显著危险因素。首次入院时合并PVST的27例患者中，末次入院时PVST改善11例（40.7%）、稳定4例（14.8%）、进展12例（44.4%）。ΔMELD评分（OR=0.）是PVST改善的唯一显著危险因素，首次入院时的白蛋白水平（OR=1.）是PVST进展的唯一显著危险因素。
总的来说，肝功能的恶化和改善可分别预测肝硬化PVST的新发和改善。
·重要研究结果分析及其临床意义·
1、门静脉系血栓动态演变的定义
（图源自文献）
根据血栓占据血管腔的比例，将血栓分为以下4个程度：附壁血栓（≤50%）、部分血栓（50%-80%）、完全血栓（≥80%）和条索化，分别计为1、2、3和4分。PVST评分即为各支血管评分之和。
对于首次入院时无PVST的患者，如果末次入院时合并PVST，则定义为PVST新发（图a）。
对于首次入院时合并PVST的患者，根据末次入院与首次入院PVST评分的变化来定义PVST的动态变化。当PVST评分降低时，则定义为PVST改善（图b）。当PVST评分不变时，则定义为PVST稳定（图c）。当PVST评分增加时，则定义为PVST进展（图d）。
2、纳入患者的筛选流程
（图源自文献）
例肝硬化患者中，例未重复入院，46例曾行经颈静脉肝内门体分流术、脾切除术或其他腹部手术，13例合并肝细胞癌或血液系统疾病，71例未行重复增强CT/MRI检查，38例无完整增强CT/MRI图像，1例曾接受抗血栓治疗，最终69例肝硬化患者被纳入。首次入院时无PVST的42例患者中，10例（23.8%）在末次入院时合并PVST。首次入院时合并PVST的27例患者中，末次入院时PVST改善11例（40.7%）、稳定4例（14.8%）、进展12例（44.4%）。
3、门静脉系血栓新发的危险因素
（表源自文献）
单因素分析显示末次入院时的白蛋白水平［OR=0.；95%CI（可信区间）0.-0.；P=0.］、凝血酶原时间（OR=1.；95%CI1.-2.；P=0.）、活化部分凝血活酶时间（OR=1.；95%CI1.-1.；P=0.）、Child-Pugh评分（OR=1.；95%CI1.-2.；P=0.）和MELD评分（OR=1.；95%CI1.-1.；P=0.）是PVST新发的危险因素。多因素分析未发现PVST新发的独立危险因素。
4、终末期肝病模型评分与门静脉系血栓新发的关系
（图源自文献）
末次入院时的MELD评分预测PVST新发的曲线下面积为0.（95%CI0.-0.；P0.）。最佳截断值为12.，灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80.0%、87.5%、66.7%和93.3%。末次入院时MELD评分≤12.的患者PVST新发的发生率显著低于MELD评分12.的患者（6.7vs.66.7%；P0.）。PVST新发的患者中，末次入院时的MELD评分中位数高于首次入院时的MELD评分中位数，但差异无统计学意义（13.47vs.12.93；P=0.）。无PVST新发的患者中，末次入院时的MELD评分中位数与首次入院时的MELD评分中位数相似（9.46vs.9.41；P=0.）。
5、门静脉系血栓改善的危险因素
（表源自文献）
ΔMELD评分指的是末次入院时的MELD评分与首次入院时的MELD评分之差。单因素分析显示，只有ΔMELD评分（OR=0.；95%CI0.-0.；P=0.）是PVST改善的危险因素。
6、终末期肝病模型评分与门静脉系血栓改善的关系
（图源自文献）
ΔMELD评分预测PVST改善的曲线下面积为0.（95%CI0.-0.；P=0.）。最佳截断值为-2.，敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为63.64%、93.75%、87.5%和78.9%。ΔMELD评分≤-2.的患者PVST改善的发生率显著高于ΔMELD评分-2.的患者（87.5vs.21.1%；P=0.）。PVST改善的患者中，末次入院时的MELD评分中位数显著低于首次入院时的MELD评分中位数（9.87vs.12.76；P=0.）。无PVST改善的患者中，末次入院时的MELD评分中位数与首次入院时的MELD评分中位数相似（10.03vs.10.12；P=0.）。
7、门静脉系血栓进展的危险因素
（表源自文献）
单因素分析显示，只有首次入院时的白蛋白水平（OR=1.；95%CI1.-1.；P=0.）是PVST进展的危险因素。
8、白蛋白水平与门静脉系血栓进展的关系
（图源自文献）
首次入院时的白蛋白水平预测PVST进展的曲线下面积为0.（95%CI0.-0.；P=0.）。最佳截断值为33.2g/L，灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为83.33%、66.67%、66.67%和83.3%。首次入院时的白蛋白水平≤33.2g/L的患者PVST进展的发生率显著低于白蛋白水平33.2g/L的患者（16.7vs.66.7%；P=0.）。PVST进展的患者中，末次入院时的白蛋白水平中位数低于首次入院时的白蛋白水平中位数，但差异无统计学意义（37.8vs.38.1g/L；P=0.）。无PVST进展的患者中，末次入院时的白蛋白水平中位数高于首次入院时的白蛋白水平中位数，但差异无统计学意义（33.2vs.31.8g/L；P=0.）。
总结与展望
该研究提示，较高MELD评分可能与PVST新发有关，而MELD评分降低可能与PVST改善有关。该研究存在一些局限性，如严格的纳入排除标准导致的样本量较小、未能根据患者病情的严重程度进行亚组分析。另外，肝硬化PVST演变的危险因素非常多，但该研究仅探讨了常见的临床和实验室数据。未来需要设计良好的大规模研究进一步来证实这些结论。
作者简介
徐士雪，医院消化内科，中国医科大学研究生院。以第一作者在SCI期刊发表文章1篇，国内核心期刊发表指南摘译2篇。担任BioMedResearchInternational、Medicine、FrontiersinMedicine和BMCGastroenterology杂志同行评审。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、TheInternationalJournalofGastroenterologyandHepatology杂志Co-Editor，AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、DiabetesTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为37，总共次引用。
●抗凝治疗肝硬化非肿瘤性门静脉血栓的有效性及安全性：一项系统评价与荟萃分析●抗凝治疗有利于肝硬化门静脉血栓再通及生存●肝细胞癌门静脉浸润加重静脉曲张破裂出血：一项匹配巢式病例对照研究●内脏静脉血栓与生存的关系：一项包括例患者的15年经验分析●全美布加综合征的流行、危险因素及临床表现（来源：《国际肝病》编辑部）
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