来源丨医生汇作者丨高红丽
患者，男性，27岁。
主诉：腹胀伴双下肢水肿3月，发现肝脏增大半月余。
现病史：患者自诉3月前（7月底）劳累后出现腹胀伴双下肢水肿，偶有右上腹疼痛，小便略黄且量少，每天约为-ml；医院，查腹部超声示：肝实质回声增粗增强，胆囊壁增厚（0.4cm）(0.2cm)，脾大（厚5.2cm）(厚3-4cm)，腹腔积液约7.9cm；查血生化示肝酶升高，蛋白降低；查心电图示：心房颤动，肢体导联低电压。具体诊断不祥，予以中药五幅口服治疗（具体不祥），休息两天后双下肢水肿较前好转，但患者再次劳累后再次出现双下肢水肿。2月前（8月31日）医院，完善自免肝抗体谱、乙肝五项、丙肝抗体、抗核抗体谱、抗线粒体抗体M2、肝纤维化四项检查均未见异常；诊断为“肝硬化、腹腔积液、肝功能异常”给予呋塞米、螺内酯利尿，双环醇片保肝降酶治疗，患者间断服药后自觉尿量增多，双下肢水肿、腹胀较前好转。为明确肝硬化病因于1月前（9月23日）就诊于我院肝病科门诊，完善胸片示：两肺炎症，间质病变不除外，心影增大性质待定；右侧胸膜粘连、胸腔积液可能；左侧轻度胸膜粘连。
既往史：既往体健，7岁左右因结核抗痨治疗2年，无肝炎病史；自诉童年（10岁前后）时体弱易感冒、每年发热1次或5-6次，20岁以后很少发热；否认药物、食物过敏史。
个人史：生于四川开江县（有血吸虫病例）；吸烟史2年，2-3根/天，无饮酒史。
婚姻史：25岁结婚，妻子及一女健康。
体格检查：BP：/68mmHg，BMI：18.36kg/cm2，eGFR.6ml/min,可见颈静脉怒张，心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线外1cm，各瓣膜区未触及震颤，心率70次/分，律齐，P2A2,第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下5cm，肝剑下7.5cm，脾肋下3.5cm，移动性浊音（—），双下肢无水肿。
辅助检查：实验室检查、心电图、腹部超声、心脏超声、胸片、心脏核磁检查及结果回报（见下图）
图1
图2
图3
图4（-9-28，医院结果示：快速房颤，肢体导联低电压。）
图5（-10-20，医院结果示：窦性心律。）
图6（-10-19，医院结果示：心影增大，右侧胸膜粘连。）
图7（-9-28，医院结果示：EDD6.49cm（＜5.6cm）,ESD5.17cm，EDV.24mlESV.78ml,EF0.41(＞0.55)，双房、左室内径增大，左室射血分数降低，各瓣膜无异常，室壁不厚，左室整体室壁运动减弱。）
图8（-10-20，医院结果示：较前无特殊变化。）
图9（-10-18，医院结果示：心包局部增厚（4.7mm），顺应性减低，心包部分钙化可能，双房增大，右房为著，左室增大，基底部及中部外侧壁憩室样突出，左心室远部及心尖舒张受限，室间隔摆动，右室流出道扩大，综合上述表现，考虑缩窄行心包炎可能性大。）
图10（-9-28，医院结果示：肝硬化，脾大（长17.2cm，厚6.4cm）(长8-12cm，厚3-4cm)，腹腔积液，最深约7.3cm，胆囊壁增厚（继发性改变）。）
图11（-10-20，医院结果示：肝质不均，脾大（长16.7cm，厚6.7cm）(长8-12cm，厚3-4cm)，腹腔积液（最深4.2cm），胆囊壁增厚。）
图12（-9-26，医院结果示：肝硬化、脾大、腹水，门脉高压（门脉主干增宽，最宽处直径约1.4cm）（1-1.2cm），侧枝循环形成；肝S2结节状异常强化灶，异常灌注？两侧胸腔见少量积液。）
诊断：缩窄性心包炎
肝硬化
心源性
腹腔积液
胸腔积液
低蛋白血症
脾大
治疗：
呋塞米20mgqd
螺内酯20mgbid
地高辛0.mgqd
倍他乐克25mgbid
手术治疗心包剥离手术
结果：患者转院，随访。
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