在华夏肝病论坛上，上海交通大医院谢青教授作了题为“肝硬化/肝衰竭合并感染的临床特点”的精彩报告。现将精彩内容整理成文，以飨读者。
谢青教授
肝硬化患者是发生细菌感染的高危人群，且发生感染之后促进疾病进展。
肝硬化存在不同的预后分期，在代偿期肝硬化基础上若遭遇临床显著门脉高压（即肝静脉压力梯度≥10mmHg）事件，则可诱发代偿期向失代偿期肝硬化进展，首次失代偿事件包括腹水、上消化道出血或肝性脑病。由于肝硬化患者免疫低下，肠道通透性增加，肠道易位细菌及其代谢产物诱发炎症促使血管扩张进而造成该群患者进一步失代偿，出现以复发性上消化道出血、复发性肝性脑病、顽固性腹水、低钠血症、肝肾综合征、黄疸等为代表的第二次失代偿事件，重者可演变为多脏器衰竭，死亡风险急剧升高。细菌感染可以造成任何阶段肝硬化患者的肝脏和肝外器官衰竭即慢加急性肝衰竭（ACLF）。数据显示，肝硬化住院患者感染发生率为25%-50%，其中20%的感染患者在住院期间可以发生二次感染，感染和脓毒血症的发生率概率是其他疾病住院患者的两倍。
肝硬化患者发生细菌感染的危险因素有如下几点：1）消化道出血；2）肝脏功能严重受损；3）腹水及腹水低蛋白；4）先前发生过感染；5）因并发症反复住院，预防和治疗性抗生素使用频繁等。感染患者中，约2/3为入院48h内感染，约1/3为院内感染，近50%入院时诊断的感染与健康护理相关，医院出院或长期住院患者。肝硬化并发的细菌感染易诱导多重耐药菌（MDRO）产生，使患者对抗菌药物应答较差，出现器官衰竭和死亡的风险极高，肝硬化患者多重耐药菌感染发生率为34%。
肝硬化患者“自发性”感染（33%）是最常见的感染表现，其中包括腹膜炎（SBP）、菌血症（SB）和胸膜炎（SBE）。患者感染早期体征和症状（如发热）缺如，不易被察觉，故很多患者一旦发生感染则表现为疾病进展和恶化，出现腹水或腹水急剧增多、肾损害，甚至以肝性脑病或消化道出血作为感染的首发症状。因此，所有因并发症而住院的患者都应进一步检查（包括胸片、尿液分析、腹水检查、尿/腹水/血培养）以排除感染。
那么，作为临床医生，应该如何合理选择抗菌药物呢？对于全身性炎症和/或快速发展的肾损伤、黄疸和/或肝性脑病患者应进行血、尿培养，胸部X片和/或诊断性穿刺，失代偿患者入院时（独立于临床表现）最好行诊断性穿刺，若多形核白细胞（PMN）计数＞，则应立即启动抗菌药物治疗。目前针对不同感染的一线用药策略如下所示：
自发性腹膜炎/自发性菌血症：社区获得性-三代头孢（头孢噻肟）或哌拉西林/他唑巴坦；医院获得性-哌拉西林/他唑巴坦或单独碳青霉烯类+糖肽类或利奈唑胺或达托霉素。
尿路感染：社区获得性-环丙沙星或SMZ/TMP，三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦；医院获得性-呋喃妥英或磷霉素，美罗培南±糖肽类。
肺炎：社区获得性-头孢曲松+大环内酯类或莫西沙星/左氧氟沙星或哌拉西林/他唑巴坦；医院获得性-头孢他啶或美罗培南+左氧氟沙星±糖肽类或利奈唑胺。
蜂窝织炎：社区获得性-三代头孢+苯唑西林或哌拉西林/他唑巴坦；医院获得性-头孢他啶或美罗培南＋苯唑西林或糖肽类或达托霉素或利奈唑胺。
Javier等建立急性失代偿肝硬化队列，分析得出其中所有发生感染的患者（n=）中，社区获得性感染占比36%，医疗相关感染占比34%，院内感染占比30%，而所有感染的缓解率情况为，社区获得性感染有83%缓解，医疗相关感染73%缓解，院内感染40%缓解。
肝硬化相关感染早期最常见的类型是由肠内定植的革兰阴性大肠杆菌易位引发的自发性感染（SBP/SB/SBE）。目前三代头孢和喹诺酮类抗生素是治疗革兰阴性菌的主要药物，该类抗生素耐药现有的全球数据表明，喹诺酮类耐药率为19%-60%，而三代头孢耐药率为18%-50%（根据最新的年全国细菌耐药监测报告，在全国所医院中，大肠埃希菌对三代头孢类耐药率53.0%、对喹诺酮类耐药率50.8%、对碳青霉烯类耐药率1.5%——编辑注）。随着20世纪90年代末肝移植术的应用，ICU管理及侵袭性操作的增加，导致革兰阳性菌感染的上升，肝硬化细菌感染谱逐步演变，存在明显地区差异。根据欧洲年CDC多耐药监测，欧洲地区MRSA流行率由＜5%的纳维亚，高至＞30%的希腊、意大利和葡萄牙。此外，VRE流行率也存在明显的地区差异。
年欧洲肝硬化人群中耐药菌感染流行现状进行了数据更新，MDRO占比由年的29%攀升至-年的38%。与此同时，肝硬化全球人群多耐药数据也进行了更新，全球多中心研究结果年发表于消化病学领域顶级杂志Gastroenterology上，研究分析了亚洲、欧洲、北美和南美46家中心例肝硬化感染的住院病例，可惜的是，尽管该研究有亚洲数据（印度、印度尼西亚、韩国），但并未纳入中国数据，不可完全反映亚洲的真实情况。为弥补这一全球研究中的中国数据缺口，上海交通大医院牵头全国23家中心，冲破重重困难，开展了“中国肝硬化住院患者细菌及真菌感染的多中心、前瞻、非干预的观察性临床注册研究（SONIC研究）”。SONIC研究于.10.23举行启动会，于.6.21浙江义乌长三角肝病高峰论坛前夕召开了中期总结会，截至.6.30，共入组病例例，超额完成例计划入组目标，目前多中心随访环节接近尾声，将于年底汇总数据进行分析，相信SONIC研究将为全球肝硬化人群耐药流行调查贡献真实可靠的中国数据！
SBP是急性肾损害最常见的诱因，及时合理的抗生素治疗很关键，但白蛋白的作用亦不可忽视。
研究表明，白蛋白可以减少SBP患者肾功能不全和短期死亡率。从白蛋白治疗中获益最多的患者特征为肌酐＞1.0mg/dl，尿素氮＞30mg/dl，因此白蛋白的主要疗效是预防急性肾损伤（AKI）的发生和加重。白蛋白国际通用的推荐用量为诊断时1.5g/kg，第三天起1g/kg。
那么，除了抗菌药物合理应用附加白蛋白使用，免疫调节治疗能否发挥作用？目前，以胸腺肽α1、丙种球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等为代表的免疫调节治疗已获专家共识推荐，收录于《终末期肝病合并感染诊治专家共识》上。
最后，谢教授总结了肝硬化住院患者感染的诊断和治疗建议，临床管理流程图如下：
瑞金感染科-彩虹记者团：李自强、尚大宝、赵爽、刘昱含、蔡明豪、黄燕、张金铭、丁叶舟、杜雅楠、赵青青、陈慧冰、娄世珂、周天慧、杜冰莹，等
摄影：涂爱娜
编辑：陈立畅
（来源：瑞金感染科）
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