嗨，大家好，我是小小名医君。
近期我们在后台收到了不少医生发来的病例咨询，名医主刀合作专家也都逐一进行了回复。因此，为响应大家的需求，我们将从今天起陆续分享经典手术案例，后期还会推出病例讨论模块，供各位医生大大一起讨论、共同成长。
目前，如您对手术案例有任何提问，欢迎在文末留言，我们将请主刀大咖为您解答。
今天，我们首先分享一例失代偿期肝硬化手术。
主刀医生：刘保池教授张景春主任
手术地点：河南医院
病例特性
1、病史分析：患者慢性乙肝肝硬化失代偿期,大量腹水，每周需要做一次腹水过滤排放约1年。2月前腹水较以前更多，明显腹胀，发现脐部肿块，约鸡蛋大小，无红肿、疼痛等不适。每次腹水过滤排放后脐部肿块缩小。患者以“乙肝肝硬化失代偿期合并脐疝”收入我科。
2、阳性体征：腹部膨隆，脐部突起肿块约4cm*4cm，无腹壁静脉曲张无胃肠型，无蠕动波，腹部无无压痛。
3、阴性体征：心肺听诊未见明显异常
初步诊断乙肝后肝硬化失代偿期并脾功能亢进
2型糖尿病
脐疝
拟诊讨论1、诊断依据：
患者男，58岁，乙肝病史20余年，因大量腹水，每周需要做一次腹水过滤排放约1年。“脐部肿块2月”。肝功能分级为C级。CT检查提示肝硬化，巨脾，大量腹水。
2、鉴别诊断：
血吸虫性肝损：一般应到过血吸虫疫区，接触过疫水，才可能发生干扰。而患者长居本地，本次发病前，亦否认疫水疫区接触史，故血吸虫肝损可排除。
自身免疫性肝炎：此病多发于女性，可伴有发热、皮疹、关节肿痛等表现，球蛋白显著升高，可伴有其他免疫性疾病，如红斑狼疮、类风湿性关节炎。平时可有无诱因发热，自身免疫抗体如ANA、ASMA阳性。此患者该诊断暂不考虑。
诊疗计划1、二级护理：软食
2、完善相关检查：肝肾功能、血常规、肝炎病毒指标等
3、行上腹部CT、胸部CT、上腹部MRI了解情况
4、择期进行脾脏切除及脐疝修补术
5、应用胰岛素控制血糖治疗
手术指征患者脾脏功能亢进，脐疝，需进行手术治疗。患者术前检查无明显心肺功能障碍等手术禁忌。
拟施手术名称和方式脾脏切除术+肝活检+埋入式输注系统植入术+脐疝修补术
注意事项术中红细胞悬液、血浆、凝血因子、纤维蛋白原
术前Time-Out
患者术中出血可能较多，给予术中备血（红细胞悬6u，血浆ml）
患者为二类切口，术前应用头孢替安预防感染治疗
手术简要经过麻醉成功后取平卧位，留置导尿。手术区域常规用安尔碘消毒铺巾，取上腹部正中绕脐切口长约20cm，逐层进腹，后探查如下：肝缩小、质坚硬，结节明显弥漫性，脾肿大（上下径约12cm，左右径约9cm，前后径约8cm），腹腔内大量淡黄色腹腔积液，量约ml，给予洗腹水。脾脏质地较硬，弥漫性纤维化，周围粘液较重，血管丰富，韧带坚厚，脾门血管与周围组织粘连，暴露困难。打开脾胃韧带，显露胰体尾，其上缘脾动脉双道结扎扎，逐次分离脾四周韧带。托出脾脏并予以切除，分段仔细结扎处理脾残端、胰尾。切取部分肝组织大小约为1.5cm*1.5cm。经胃网膜右静脉放置埋入式输液港。从髂前上棘采集自体骨髓后经输液港输注到门静脉。在原脾窝放1根腹腔引流管，在左季肋下戳创引出，并缝合固定。再检查手术创面无较大活动性出血。分离脐部疝囊并切除，于前鞘外放置疝补片，并间断缝合，并放置负压引流。清点敷料器械无误后逐层关腹。
手术尚顺利，术中血压平稳，出血约ml，术中尿量ml，自体血细胞收集洗涤后回输约ml，术中输红细胞悬液3u，血浆ml，术毕，腹部腹带包扎。手术标本示患者家属后送病理检查，清醒后拔管送回原病房。
术后处理措施一级护理，心电监护
保肝（异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸）、利尿（呋塞米）
患者禁食，营养支持治疗（脂肪乳复方氨基酸、维生素）
增强免疫力治疗（胸腺五肽）
术后第一天病程记录患者诉切口疼痛，无其余特殊不适，未排气，至次晨腹腔引流液为ml，红色。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，无压痛反跳痛，切口敷料干燥，双下肢无水肿。刘保池教授查房后指示：应用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治疗。患者术后情况平稳，给予停止心电监护。患者为二类切口，继续应用头孢替安预防感染治疗。继续护胃等药物应用治疗。
输蛋白记录：患者大量腹水，术后白蛋白较低，给予自备白蛋白10g静脉输注，输注过程中及输注后患者无不适。
术后第二天病程记录患者无腹痛、腹胀等不适，昨日24h腹腔引流液约ml，红色。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，无压痛反跳痛，切口敷料干燥，双下肢无水肿。
输蛋白记录：患者大量腹水，术后白蛋白较低，给予白蛋白10g静脉输注，输注过程中及输注后患者无不适。
术后第三天病程记录患者诉昨日腹腔引流液约ml，淡红色，无咳嗽、咳痰等不适。昨日已排气。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，无压痛反跳痛，切口敷料干燥，双下肢无水肿。处理：1、患者腹水引流较多，给予拔除腹腔引流管，防止蛋白丢失。2、给予继续保肝、利尿等治疗。3、患者已排气，给予半流质饮食。
输蛋白记录：患者大量腹水，术后白蛋白较低，给予白蛋白20g静脉输注，输注过程中及输注后患者无不适。
出院前查房患者无腹痛、腹胀等不适，饮食睡眠可。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，无压痛反跳痛，切口敷料干燥，双下肢无水肿。
二个月后
通过患者CT可见，腹水基本消失，肝脏体积增大。
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欢迎留言，届时我们会请专家作答。
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