正常的肝
柔软而富有弹性
就像刚蒸出的馒头
硬化的肝
坚韧而有失弹性
就像干瘪的馒头干
从正常的肝到硬化的肝
只需经历两个阶段
正常肝——肝炎——肝硬化
肝硬化为临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国，目前慢性乙型病毒性肝炎（HBV）、慢性丙型病毒性肝炎（HCV）、酒精性肝病是导致肝硬化前三位原因。
肝硬化早期症状不明显，中晚期则伴有各种并发症致病情严重，因此肝病患者有必要了解一些肝硬化的常见基本知识。
肝硬化的临床特征
肝硬化早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、腹水、原发及继发感染、肝肾综合征等。根据临床表现和肝功能情况，临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期及失代偿期。
数据统计HBV患者肝硬化的年发生率为2%-10%；
HCV患者进展多缓慢，HCV儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％-4％，一般人群则为5％-15%；
酒精性肝炎进展的影响因素较多，存在个体差异；
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者10-15年内肝硬化发生率高达15%-25%；
进入肝硬化后，患者由代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%-5％。
由于肝硬化是慢性进行性肝病，因此如何尽量延缓患者从慢性肝炎阶段进展为肝硬化阶段是临床上重要的关切点之一。
慢性肝炎进展为肝硬化的危险因素
HBV进展为肝硬化危险因素
1.男性，年龄大，发生HBeAg血清学转换时年龄40岁；
2.血清ALT持续升高；
3.乙肝病毒(HBVDNAIU/ml)，
HBeAg持续阳性；
4.乙肝病毒基因型为C型；
5.合并其他嗜肝病毒或HIV感染；
6.环境（嗜好喝酒，体型肥胖）。
HCV进展为肝硬化危险因素
1.年龄在40岁以上，男性；
2.嗜酒(50克/天以上)；
3.合并感染HIV并导致免疫功能低下。
酒精性肝炎进展为肝硬化危险因素
1.饮酒量、饮酒年限、乙醇（酒精）饮料品种、饮酒方式；
2.性别、种族；
3.肥胖；
4.肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。
由此可见，慢性肝炎患者在日常生活中要重视生活习惯，戒酒并控制体重，保持肝功正常。对于慢性病毒性肝炎患者，还要严格控制肝炎病毒。
肝硬化五期分类法
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，临床上按五期分类法评估肝硬化并发症。
肝硬化的五期分类及1年病死率
五类分期法中1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。其中，1期与2期的差别在于有无食管胃静脉曲张，因此建议患者进展至肝硬化后一定要进行胃镜检查。
肝硬化与肝静脉压力梯度（HVPG)
门静脉高压是肝硬化的主要表现之一，其引起的食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症是肝硬化患者死亡的常见原因。HVPG能够准确反映门静脉压力程度及变化，目前国际和国内关于门静脉高压的指南均将其作为诊断门静脉高压的“金标准”。HVPG不仅可以用于门脉高压的诊断和鉴别诊断，其在肝纤维化和HCC的预测、手术风险和疗效的评估、预后的判断、个体化方案的制定以及特殊人群的应用等方面也均有较为广阔的前景。
肝静脉压力梯度对门静脉高压程度评估
HVPG测定是一项安全有效的微创临床操作。目前测量HVPG常用穿刺部位为肘前静脉、颈内静脉及股静脉，测量方法采取导管法和球囊法。尽管目前有研究通过血液生化学检查、经超声或CT引导下血管造影（CTA）等影像学测量门静脉直径及血流等无创技术来诊断门静脉高压症，但这些指标与门静脉高压相关性并无一致性结论，均无法取代HVPG测定在门静脉高压病情评估及临床指导中的作用。由于HVPG的检测对操作技术和医疗设备有一定的要求，目前国内开展HVPG检测的医疗机构数量不多，解放军第医院是为数不多具备该种医院。
肝硬化病情临床评估方法
临床上对肝硬化病情及肝脏储备功能进行量化评估的最常用方法是Child-Pugh分级标准。该标准最早由Child于年提出。年，Pugh在Child-Turcotte分级的基础上，以综合评分的方式评价肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分级标准，即：将肝性脑病的有无及其程度、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标的不同程度分为3个层次，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A级（5-6分）、B级（7-9分）、C级（10-15分），预示着三种不同严重程度的肝脏损害(分数越高，肝脏储备功能越差)。
肝硬化患者Child-Pugh分级标准
注：原发性胆汁性肝硬化（PBC）或原发性硬化性胆管炎（PSC）患者：总胆红素（umol/L）小于68记1分，68-记2分，大于记3分。
临床上另外一个常用的评估肝硬化病情的方法是终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分，MELD评分除可有效评价终末期肝病患者移植前等待供肝期间的死亡率及预测患者移植术后的死亡率外，还被广泛用于评价终末期肝病严重程度及预测其生存。其计算公式是MELD=3.8×ln（总胆红素[mg/dL]）+11.2×ln（INR）19.6×ln（creatinine[mg/dL]）+6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0，其他为1）。
与MELD评分相比较，Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑。同时，Child-Pugh评分简便快捷，临床医师可以不用借助计算工具便可很快完成评估。
肝硬化是临床上常见的一种慢性肝病，针对早期的肝硬化患者而言，疾病还属于初始阶段，如果能得到及时有效的治疗，多数肝硬化患者病情可以得到有效控制和逆转。
肝硬化的共性治疗
由于每一位肝硬化患者的病因，基本发展阶段，临床症状各有差异，因此肝硬化的治疗不可能千篇一律，应同时兼顾肝硬化基本的共性化治疗，及针对不同病因不同个体的个性化治疗。
肝硬化的共性治疗包括：一般治疗、病因治疗、抗纤维化治疗、抗炎抗氧化保肝治疗、调节免疫治疗、针对并发症的对症治疗。
1.一般治疗：充分的休息，平和的心态，适当的饮食结构，对于肝细胞的再生及功能恢复至关重要。
2.病因治疗：是治疗肝病的根本，如酒精性肝硬化必须戒酒，乙型、丙型肝炎病毒等病毒性肝硬化需根据病情抗病毒治疗，肝豆状核变性可行排铜治疗等。
3.抗纤维化治疗：纤维化或硬化是个缓慢进展性的过程，其治疗宜尽早开始，并长期坚持。目前我国已有多个具有抗肝纤维化作用的中成药方剂在基础实验研究和临床应用研究中显示了一定效果，但还需要进一步开展大样本、随机、双盲临床试验。
4.抗炎、抗氧化和保肝治疗：应用抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器的药物，可改善肝脏生化学指标，促进肝细胞修复，减轻患者临床不适症状。
5.调节免疫治疗：各种不同原因的肝脏纤维化、硬化过程均有免疫系统因素参与，过强的免疫状态或者过弱的免疫应答均可造成肝组织或细胞的损伤。虽然这方面的基础研究还需深化，但临床表明适宜的调节免疫有助于改善肝硬化患者的预后。
6.并发症的对症治疗：肝硬化常见的并发症有腹水、肝性脑病、上消化道出血、原发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝肺综合征等，肝病医师需根据患者不同的病情症状，结合相应的临床治疗指南采用具体化的治疗。
必须注意的是：肝硬化患者不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。
肝硬化与肝细胞癌
慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌（HCC）之间有着密切的内在联系，既是独立的疾病，同时又是肝脏疾病病程中的三个阶段，我国HCC患者中约90%合并HBV感染，约70%的HCC发生在肝硬化基础上。对于HBV患者，其HCC年发生率为0.5%-1.0%，肝硬化患者为3%-6%。对于HCV患者，其HCC发生率在感染30年后为1％-3％，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者。长期大量酗酒可大大增加HCC的发生率。
在我国，HCC的高危人群主要包括：具有HBV病毒和/或HCV病毒感染、长期酗酒、NAFLD、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化以及有HCC家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
大多数肝硬化转变成的HCC在早期为结节型肝癌，就是俗称的“小肝癌”，若不自觉任其发展到有症状时才检查，则多进展为巨块型肝癌甚至弥漫型肝癌，丧失了早期手术等有效治疗的时机。因此，早期发现、早期预防非常重要。建议高危人群每隔6医院肝脏专科随访并进行至少一次有针对性的检查，如血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声等影像学检查。
肝癌的预后也不是想象中那样悲观，随着近年来医疗技术水平的提高，越来越多的临床实践证明，HCC发现越早，治愈率越高，尤其是直径小于3厘米的肿瘤，早期治愈的可能性非常大。
肝硬化的预后
肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。如果病因能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可能进展缓慢甚至趋于静止。因此，对于慢性肝炎患者，要对积极控制病因给予重视，维持良好的肝功状态，避免饮酒，定期随访复查，尽可能延缓进展至肝硬化。对于肝硬化患者，要保持良好的生活习惯和饮食习惯，严格戒酒，遵医嘱服药，积极防治肝硬化相关并发症，监测肝癌的发生，以期早期发现、早期诊断、早期治疗。
指导专家
李捍卫
主任医师、教授、解放军医学院和北大医学部硕士研究生导师。担任国家干细胞与再生医学产业技术创新联盟理事，中国医师学会北京分会门脉高压委员会副主任委员，同心·共铸中国心肝病专家委员会副主席，医院肝病委员会常委，中华医学会北京感染学分会常委等职务。从事感染性疾病临床医教研工作30年，对各型肝炎、肝硬化及其并发症以及肝癌等的诊治有丰富临床经验，擅长纠正各种原因肝硬化导致的肝衰竭，上消化道出血内镜下止血及预防治疗，骨髓干细胞移植治疗失代偿性肝硬化及终末期肝病等。承担军队科学技术“十一五”、“十二五”课题，诺华公司IIT项目。发表SCI论文8篇，统计源期刊论文70余篇。主编学术著作2部。先后荣获军队科技进步二，三等奖各一项，医疗成果三等奖。荣立2次个人三等功。
申力军
在读医学博士，从事传染病专业临床工作10余年，曾赴美国加州州立大学、洛杉矶、医院作访问交流。对慢性肝炎、肝硬化门静脉高压及其相关常见并发症的诊断、评估、治疗、预防，以及早期肝癌的诊断及介入治疗有丰富的临床经验。参与军队“十一五”及“十二五”课题1项，承担院内课题1项。在国内外专业杂志发表学术论文20余篇，参编专业书籍3部，获得军队医疗成果三等奖。
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