作者：黄炎，陈坚，刘绪舜*（安徽医科大学解放军八一临床学院普外科）
摘要目的：探讨腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化的效果。
方法：回顾性分析我科年4月～年6月收治的50例小肝癌合并肝硬化的患者资料，26例行腹腔镜下微波消融(消融组)，24例行腹腔镜下肝癌切除(切除组)。比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、术后肝功能，以及1、2、3年生存率。
结果：
2组术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，白蛋白(ALB)降低，术后7d恢复正常水平，但消融组术后1、3dALT、AST明显低于切除组，ALB明显高于切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)。消融组手术时间(53.5±8.5)min，明显短于切除组(92.9±19.8)min(t=－9.，P=0.);消融组术中出血(41.9±17.2)ml，明显少于切除组(.3±66.0)ml(t=－6.，P=0.);消融组住院时间(7.8±1.0)d，明显短于切除组(10．4±1.3)d(t=－7.，P=0.);消融组术后并发症发生率19.2%(5/26)，明显少于切除组45.8%(11/24)(χ2=4.，P=0.)。消融组术后1、2、3年生存率分别为%、88.5%、80.8%，切除组分别为%、91.7%、83.3%，差异无显著性(log-rankχ2=0.，P=0.)。
结论：
位于特殊部位的、腔镜不容易切除的小肝癌合并肝硬化，可实施腹腔镜下微波消融治疗，且操作简单，创伤小，并发症少。
关键词：小肝癌；肝硬化；微波消融一般资料：
术式的选择主要依据肿瘤的部位及深浅，位于左外叶或其他部位靠近肝脏表面或边缘的肿瘤，多采用手术切除（切除组，n=24）;位于肝脏内部或右后叶的肿瘤，多采用微波消融治疗（消融组，n=26）。所有患者均为第1次接受肝癌治疗，均无腹部手术史。2组术前一般资料无显著性差异，见表1。
微波治疗仪：南京亿高ECO-A1
结果：
1.术中术后情况
2.术后肝功能
3.术后生存率
讨论：
本研究选用ALT、AST及ALB作为评价肝功能的指标。ALT和AST反映肝细胞的损伤程度，ALB反映肝脏的储备功能。本研究中，消融组术后ALT、AST均较切除组低，说明微波消融对肝组织的损伤较小。而切除组ALB明显低于消融组，术后腹水发生率高，说明手术切除对肝脏合成储备功能亦造成较大的影响。
腹腔镜下微波消融主要适用于较大、多发、位于肝脏表面及边缘的小肝癌，术中直视下观察消融情况，与经皮微波消融相比，手术安全性较高，更容易控制对周围组织脏器及血管的损伤，缺点是不能实时监测小肝癌的血供，进针深度亦无法精确定位，同时对肿瘤微波消融范围亦不容易把控。在临床实践中，我们体会，经皮微波消融位于肿瘤表面的肝癌有损伤腹膜的风险，病人术后腹部疼痛明显，同时消融过肿瘤的微波针来回穿刺于腹壁，会造成肿瘤转移及皮肤感染，而经腹腔镜下微波消融，微波针通过trocar刺入瘤体内，避免此类问题发生，安全性相对较高，所以本研究采用经腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化。近年来，随着医疗技术的不断提高，出现了人工腹水下微波消融及腹腔镜B超引导下微波消融的报道，较传统的微波消融取得了更好的治疗效果。
本研究消融组2例未能一次完全消融，其中1例紧邻大的血管及胆管，消融时间长可能会造成大出血及胆漏，1例肿瘤直径较大（3cm），消融不够彻底。2例术后均行动脉造影，根据造影情况对消融不全区域进行第2次经腹腔镜微波消融治疗，均获得完全消融。
我们认为：
①对于＜3cm的不紧邻重要血管及胆管的小肝癌，单次微波消融即可使瘤体完全消融，达到与手术根治相同的效果，与文献报道一致。
②对于≥3cm的肝癌，采用多点、叠加、分次消融的方法，并结合其他方法，亦可取得良好效果。肝动脉化疗栓塞（TACE）联合局部微波消融治疗大肝癌是安全有效的治疗方法。
③对于紧邻大血管及胆管的小肝癌，术者要有精准的解剖定位及丰富的临床经验，同时操作上应小心谨慎，避免损伤大血管及胆管。由于大血管内血流较快，消融时会带走部分热量，消融时间应适当延长。
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