编者按：年11月10日，空军医院医院韩国宏教授团队在消化疾病领域国际顶级学术期刊GUT（IF：17.）上在线发表了题为《肝硬化急性静脉曲张出血患者早期经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）最适人群的确定：一项多中心观察性研究》的临床研究文章。
该项研究由韩国宏教授团队牵头，纳入了国家消化系疾病临床医学研究中心协同中心12家医院的例肝硬化急性静脉曲张出血患者，结果显示早期TIPS可改善肝硬化急性静脉曲张出血患者的生存，但是危险分层显示不同控制出血失败/死亡风险层次的患者从早期TIPS获益程度不同：越高危（肝功能越差）的患者从早期TIPS获得的生存益处越大。空军医院医院的韩国宏教授和樊代明院士为文章的共同通讯作者，空军军医大学吕勇博士生、左罗博士生和医院朱宣教授、医院赵剑波教授四人为共同第一作者。
急性食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压的致命性并发症。在过去20年中，急性静脉曲张出血的治疗虽然已经取得了明显进步，但是6周死亡率仍然达15%~20%。研究显示对肝功能Child-PughC级或Child-PughB级伴有内镜下活动性出血的患者，在出血后72h内行覆膜支架TIPS，与药物联合内镜治疗相比，不仅能降低控制出血失败或再出血率（1年发生率：3%对比33%），还能提高患者的生存率（1年生存率：86%对比61%），并且没有显著增加肝性脑病（1年发生率：20%对比40%）。
但是，早期TIPS的最佳适应人群仍然存在争议。首先，在随后的三项根据“early-TIPS”标准纳入“高危”患者的观察性研究中，早期TIPS与标准治疗相比并没有明显延长生存。其次，一些研究发现，Child-PughB级伴有活动性出血、接受标准治疗的患者6周死亡率（7%~11%）明显低于Child-PughC级（30%~37%）的患者，并且与Child-PughB级不伴有活动性出血的患者6周死亡率（7%~11%）无明显差异。这些结果提示，Child-PughB级伴有活动性出血的患者并不属于真正的高危患者，因此不需要进行早期TIPS治疗。
一些学者提出了其他定义急性静脉曲张出血“高危”患者的标准，如终末期肝病模型（MELD）评分≥19（MELD11-19标准）或Child-PughC级伴有基线肌酐≥1mg/dL（ChildC-C1标准）被认为是“高危”患者（6周死亡率大于20%）。但是根据这些标准诊断的“高危”患者，早期TIPS是否能其改善生存，目前尚没有相应的研究。其次，“低危”和“高危”患者从早期TIPS患者获益程度是否相同，目前也尚不清楚。基于上述原因，研究者设计了这项中国多中心观察性研究。
研究纳入了至2年中国12家医院诊断为肝硬化急性静脉曲张出血、接受标准治疗（标准治疗组，n=）或早期TIPS治疗（早期TIPS组，n=）的例患者。早期TIPS定义为入院72小时内行TIPS。研究的排除标准为肝细胞癌超出米兰标准，年龄75，肌酐≥3mg/dL，完全性门静脉血栓或Child-pugh评分13（图1）。采用竞争风险分析比较早期TIPS组和标准治疗组的6周及1年死亡率，并使用倾向评分调整混杂因素。
图1研究的流程图
在总体人群中，与标准治疗组相比，早期TIPS组6周死亡的相对风险（relativeriskreduction）降低了80％（调整后风险比[HR]=0.20;95％CI：0.10-;P0.），1年死亡的相对风险降低了51％（aHR=0.49,95％CI：0.32-0.73;P0.）。分层分析显示，死亡率的相对风险降低程度在不同的风险分层之间没有显著差异（交互作用检验：P0.1）。然而，死亡率的绝对风险降低的程度（absoluteriskreduction，ARR）在高危患者中更为明显（交互作用检验：P0.；图2-4）。
图2根据不同危险分层标准（A:MELD11-19标准，B：Child-Pughclass分层，C：early-TIPS标准，D：ChildC-C1标准），早期TIPS组及标准治疗组6周死亡率与肝功能的关系。
注：①MELD11-19标准：低危：MELD≤11分；中危：MELD12-18分；高危：MELD≥19分。②Child-Pughclass标准：低危：Child-PughA；中危：Child-PughB；高危：Child-PughC。③Early-TIPS标准：低危：Child-PughA或Child-PughB不伴有活动性出血；高危：Child-PughB伴有活动性出血或Child-PughC14分。④ChildC-C1标准：低危：Child-PughA,B或C伴肌酐1mg/dL；高危：Child-PughC伴肌酐1mg/dL.。
图3根据不同危险分层标准（A:MELD11-19标准，B：Child-Pughclass分层，C：early-TIPS标准，D：ChildC-C1标准），早期TIPS组及标准治疗组1年死亡率与肝功能的关系。
具体而言，在MELD≤11（低危）,MELD12-18（中危）和MELD≥19（高危）的患者中，6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-2.1%,-10.2%和-32.4%；1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.7%,-5.4%,和-32.7%。在Child-PugA（低危）,Child-PugB（中危）和Child-PugC（高危）的患者中，6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.5%,-9.1%和-23.2%；1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-3.6%,-5.2%,和-20.3%。
校正肝功能受损程度和其他混杂因素后，在MELD≥19和Child-PugC的患者中，早期TIPS（与标准治疗相比）提高了6周及1年的生存率，但是在MELD≤11和Child-PugA的患者中，早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。在MELD12-18的患者中，早期TIPS提高了6周生存率但没有提高1年的生存率。在Child-PugB伴有活动性出血的患者中，早期TIPS提高了6周及1年的生存率，但是在Child-PugB伴有活动性出血的患者中，早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。此外，该研究还显示早期TIPS降低了控制出血失败的再出血率，降低了腹水的新发和再发率，并且没有增加肝性脑病的风险。
图4根据不同危险分层标准，早期TIPS对肝硬化急性静脉曲张出血患者6周及1年生存的影响
与既往早期TIPS的研究相比，该研究的优势包括：1）不仅纳入了高危患者也纳入了低危和中危的患者；2）样本量较大、观察时间较长、结果分析全面；3）首次评价了MELD11-19和ChildC-C1标准在早期TIPS患者中的适用性；4)首次报道了MELD评分较高的患者从早期TIPS获得的生存益处越大这一发现。研究结果的发表将对肝硬化急性静脉曲张出血的个体化治疗选择提供指导作用，具有较高的临床价值。
原文链接：LvY,ZuoL,ZhuX,etal.IdentifyingOptimalCandidatesforEarlyTIPSAmongPatientswithCirrhosisandAcuteVaricealBleeding:AMulticentreObservationalStudy.Gut.Nov10.
致谢：
衷心感谢早期TIPS-急性静脉曲张出血（Early-TIPS-AVH）研究组12家医院的各位研究者和患者，感谢他们对本研究的辛勤付出和鼎力支持。名单如下：空军医院医院、医院、医院、西安医院、医院、医院、医院、医院、郑州医院、新疆医院、昆明医院、医院
JOH丨韩国宏教授牵头全国多中心研究，建立TACE标准适用人群预后模型
（来源：《国际肝病》编辑部）
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