医院重症医学科赵双平
一、肝衰竭定义：多种因素引起的严重肝损害,导致肝脏合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生障碍，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。[见中国肝功能衰竭诊治指南年版，中华医学会感染病学会肝功能衰竭与人工肝学组。中华传染病杂志，；31（3）：]
二、病因
?在我国引起肝功能衰竭的主要病因是病毒（主要是乙型病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
?在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭。
ICU患者急性肝衰常见原因
病毒
肝炎病毒、EB、巨细胞病毒
药物及肝毒性物质
对乙酰氨基酚、抗痨药、抗肿瘤化疗药、部分中草药、乙醇、降糖药等
缺血、缺氧
休克、充血性心力衰竭、下腔静脉阻塞、急性布加氏综合征等
感染
严重脓毒症（真菌、细菌）、血吸虫病
妊娠相关
妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征
免疫紊乱
自身免疫性肝病
肝脏疾病或损伤
肝移植、部分肝切除、胆汁淤积性肝病、热射病
三、肝功能衰竭的发病机制
非常复杂，至今尚未十分明了
?宿主因素
?病毒因素
?毒素因素
?代谢因素
慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制年亚太肝病学会共识
?Wasmuth等证明ACLF患者具有类似与败血症患者的‘免疫缺陷’。ACLF的临床表现与败血症休克非常相似，其特点为进行性血管扩张和多脏器衰竭。
?ACLF主要的病理生理机制：
炎症和中性粒细胞功能不全在器官衰竭中起重要作用（2a）
细胞因子可能影响ACLF的发生和发展。（3b）
抑制细胞因子可能是一个减少ACLF患者的发病率和病死率的方法。（3b，C）
尽管有促肝细胞生长因子存在，ACLF时循环中的毒素引起继发性肝损伤，并影响肝脏再生。（2b）
“毒性物质假说”是最重要的发病机制之一。提示由于肝脏代谢/解毒功能损害而导致体内一系列毒性物质的积聚，包括胆红素、胆酸、芳香族氨基酸、短链及中链脂肪酸、炎症性细胞因子、氨和肌酐等。
四、临床诊断（年版中国肝功能衰竭诊治指南）
分类
（1）急性肝功能衰竭；
（2）亚急性肝功能衰竭；
（3）慢加急性（亚急性）肝功能衰竭；
（4）慢性肝功能衰竭
急性肝衰竭的病死率极高。葛宗成等回顾性分析例肝衰竭患者，病死率为73.9%，其中急性肝衰竭、亚急性肝衰竭病死率分别为87.8%、69.3%，凝血功能越差，病死率越高。
五、肝功能衰竭的治疗
亚太肝病学会：年慢加急性肝衰竭（ACLF）共识纪要
?肝病晚期的慢性肝功能失代偿通常是不可逆的，肝脏移植可能是唯一有确切效果的治疗手段。
?由于急性发病引起的急性肝衰竭和ACLF则蕴含可逆性，其能否可逆依赖于本次发作的严重性，急性病因的性质和慢性原发肝病的严重程度。
（一）内科综合治疗
缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗。
?病因治疗；
?防治并发症（肝衰竭常见并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血。）
（二）移植技术
?肝移植：疗效肯定，肝源受限，费用高。
?肝细胞移植：试验探索阶段。
（三）血液净化在急性肝衰竭中的价值
急性肝功能衰竭时血液净化可清除的毒素
血液净化技术
可清除的毒素
血液透析
小分子毒素：氨、假性神经递质[如对羟苯乙醇胺、r-氨基丁酸]
血液滤过
细胞因子（IL-1、IL-6、TNF）、中分子物质
血液灌流
胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类
血浆置换
芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质（NO、细胞因子）、吲哚类、硫醇、酚类、短链氨基酸
人工肝支持治疗
清除有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝现状
分型：非生物型；生物型；混合型
常用的非生物型人工肝
?MARS系统或普罗米修斯系统；
?血浆置换；
?单纯白蛋白透析；
?连续性血浆滤过吸附；
?胆红素吸附、灌流
2.人工肝适应证
（1）各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA介于20~40%的患者为宜；晚期病情重，并发症多，谨慎选择治疗。
（2）晚期肝衰肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
（3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗欠佳者，各种原因引起的严重高胆红素血症。
3.人工肝治疗相对禁忌证
?严重活动性出血或并发DIC者；
?对治疗过程中所用血制品高度过敏者；
?血流动力学不稳定者；
?心脑血管意外梗死非稳定期者；
?血管外溶血者；
?严重脓毒症者
4.人工肝疗效评估
（未完待续）
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