肝窦阻塞综合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。年，DeLeve等基于实验和病理研究发现，建议以HSOS代替HVOD。在近年发表的文献中上述两种名称均有使用。因此，本共识认同HSOS和HVOD可以相互替换。
HSOS/HVOD(以下简称HSOS)临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等，常被误诊为巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)、失代偿期肝硬化或急性重型肝炎等疾病，影响对其及时诊断和治疗。HSOS病因较多，但国内外明显不同。欧美报道的HSOS大多发生在骨髓造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT)预处理后，国内报道以服用含吡咯生物碱(pyrrolidinealkaloid，PA)的植物居多，其中以土三七(或称菊三七)最多。
近些年来，国内报道的因服用含PA植物罹患HSOS病例数量呈现上升趋势，其中相当一部分患者没有得到及时诊断和恰当的治疗，导致预后不佳。为此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组于年7月讨论决定，基于现有的国内外研究，制订我国吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征(pyrrolidinealkaloid-relatedhepaticsinusoidalobstructionsyndrome，PA-HSOS)的诊断和治疗专家共识；经1年起草，其间1次在武汉、2次在南京组织专家对共识草案反复讨论修改，最终定稿。
提示本共识涵盖历史、病因和流行病学，病理和发病机制，临床表现和实验室检查，影像学检查，诊断和鉴别诊断，治疗，展望等几部分内容，本文仅就诊断和鉴别诊断展开，感兴趣读者可订阅中华消化杂志年第八期。
诊断和鉴别诊断
1主要检查项目：临床上以腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝大等表现就诊的患者，应考虑PA-HSOS的可能性，需详尽采集既往用药史，必要时反复多次询问。有明确服用含PA植物史是PA-HSOS诊断的基础。疑诊患者需完善超声检查，至少包括肝脏、脾脏、门静脉、腹腔积液等项目。超声检查对PA-HSOS的诊断有价值，但过于依赖超声医师的经验和水平。因此，超声仅作为初筛检查，所有患者都应进一步完善腹部增强CT和(或)MRI检查，发现典型征象者，即可确诊为PA-HSOS。同时，需排除其他已知病因引起相似肝损伤的疾病，如BCS、失代偿期肝硬化、感染、酒精性肝损伤及其他药物性肝损伤等。其他如超声剪切波弹性成像技术、超声造影等检查的诊断价值仍需要探索。
对于实验室和影像学检查不典型的疑诊患者，可行肝脏活组织检查(以下简称活检)获取病理支持。若患者合并大量腹水，经皮肝穿刺活检风险较大。此时，有条件的单位可采取经颈静脉肝活检术(transjugularliverbiopsy，TJLB)，安全性较高。还可联合测定肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)评估门静脉高压情况。在HSCT-HSOS的诊断中，国外报道HVPG10mmHg(1mmHg＝0.kPa)的敏感度为52%，特异度为91%。HVPG也有一定的预后判断价值，HVPG越高者预后越差。
对于临床怀疑PA-HSOS的患者，如无法获得明确服用含PA植物史，可行血清PPAs检测，其具有溯源性诊断价值。Gao等的前瞻性研究(包含23例PA-HSOS和17例对照组)显示，外周血PPAs检测诊断PA-HSOS的敏感度为.0%，特异度94.1%(23/24)，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为.0%；PPAs水平越高，预后越差。但是目前能医院较少。
2PA-HSOS的诊断标准和诊断路径：目前国际上常用的HSCT-HSOS临床诊断标准主要包括改良西雅图(Seattle)标准和巴尔的摩(Baltimore)标准(表3)。但上述标准的敏感度和特异度并不明确，且只针对HSCT-HSOS，未在其他病因的HSOS诊断中得到充分验证。对于PA-HSOS的诊断，目前尚无统一标准，多在一定程度上借鉴Seattle标准和Baltimore标准。一项总结了例急性PA-HSOS的临床和影像特征的单中心回顾性研究发现，虽然93.91%的患者血清TBil浓度高于正常值上限(17.1μmol/L)，但41.74%的患者血清TBil≤34.2μmol/L。这一结果提示，如果参照Seattle标准或Baltimore标准中胆红素水平诊断PA-HSOS，会有相当一部分患者不符合其诊断标准。另外，该研究还发现，高达95%以上的PA-HSOS患者有典型的影像学改变：肝大、增强CT平衡期肝脏不均匀强化、肝段下腔静脉受压变细，超声检查发现门静脉和脾静脉血流速度减慢，这些影像学改变在改良Seattle标准或Baltimore标准中没有提及。基于以上事实和国内外文献报道，参照改良Seattle标准和Baltimore标准，本共识推荐PA-HSOS诊断的"南京标准"(表3)。PA-HSOS的诊断路径见图4。
图4PA-HSOS的诊断路径图
在确立PA-HSOS诊断的同时，需考虑病程分期和严重程度分级，因为不同病程时期的临床表现和治疗不尽相同，不同严重程度的患者预后差别巨大。然而，目前对PA-HSOS的病程和严重程度知之甚少，更无简单易用的分层工具。以下参照HSCT-HSOS的标准，是否完全适用还需要进一步研究。根据PA-HSOS病程和临床表现的不同特点，大体上可将其分为急性期/亚急性期、慢性期。急性期/亚急性期：一般指起病3d至4周以内，患者有腹胀、肝区疼痛、腹水，肝脏迅速肿大、叩击痛，可伴有纳差、恶心、呕吐等症状，绝大部分患者有黄疸。慢性期：病程一般在发病数月以后，以腹水和(或)食管胃静脉曲张破裂出血等门静脉高压并发症为主要表现，与失代偿期肝硬化的临床表现相似。按疾病程度分为轻度、中度和重度：轻度HSOS具有自限性，不需要治疗；中度HSOS经积极的对症支持治疗尚能恢复；重度HSOS治疗d后仍无好转，多合并多脏器功能衰竭，可导致死亡。但该疾病程度分类为回顾性，对临床治疗的指导意义有限。
3鉴别诊断：本病主要应与BCS鉴别，尤其是单纯的肝静脉阻塞型BCS，两者容易混淆；另外，PA-HSOS也较容易被误诊为肝硬化并发腹水、急性重型肝炎等。
BCS是由各种原因的肝静脉和肝后段下腔静脉阻塞，导致肝静脉血流受阻而继发的一类疾病。急性期患者主要表现为肝区疼痛、肝大、黄疸、顽固性腹水和(或)双下肢水肿等。临床上诊断BCS主要依赖影像学检查，超声可见下腔静脉近心端和(或)肝静脉有狭窄或闭塞，常伴有尾状叶肿大、肝静脉间交通支形成、第三肝门开放等特征性表现。病理学在光学显微镜下主要表现为梗阻性淤血性改变，缺少内皮细胞损伤、窦周和小叶间静脉纤维化和胶原蛋白沉积。PA-HSOS时，肝脏肿大压迫下腔静脉造成其狭窄，但肝静脉变细且不具备肝静脉间交通支是其与BCS的重要区别。对于一些诊断困难或者疑似病例还可以通过下腔静脉造影或HVPG测定来进一步明确诊断。虽然BCS和PA-HSOS临床表现相似，但两类疾病的发病机制与治疗不尽相同，因此，鉴别诊断显得尤为重要。
如果忽视了服用含PA植物的病史，急性期/亚急性期PA-HSOS易误诊为失代偿期肝硬化。慢性期HSOS会有类似肝硬化的临床表现，且治疗并无太大差别。但急性期/亚急性期HSOS的表现和治疗与肝硬化有明显不同。HSOS与失代偿期肝硬化的鉴别要点包括病史、病理和辅助检查。失代偿期肝硬化患者起病缓慢，病情迁延数年甚至数十年，患者常有明确的肝炎病毒感染史、长期大量饮酒史或自身免疫病等长期致肝损伤的病因。实验室检查可见转氨酶升高、低蛋白血症、凝血功能异常和脾功能亢进等。超声检查可见肝脏左右叶比例失调、体积缩小、实质回声增粗，门静脉扩张，脾大等。胃镜检查可见食管胃静脉曲张和门静脉高压性胃病等表现。PA-HSOS患者肝脏体积增大、实质回声不均匀，门静脉无扩张，脾脏一般不肿大，急性期患者食管胃静脉曲张常不明显，但胃肠黏膜水肿常见。失代偿期肝硬化患者肝脏病理可发现假小叶形成、中央静脉缺失、纤维组织增生等典型改变。急性期PA-HSOS的典型表现是肝窦扩张伴出血和淤血，肝腺泡Ⅲ区为主的肝板结构破坏，中央静脉内膜破坏和淤血，部分慢性期PA-HSOS患者可以出现广泛的血窦内和窦周围胶原蛋白沉积等病理学改变。
急性重型肝炎是指因大量肝细胞坏死而在起病数天内患者出现肝性脑病、腹水和凝血功能障碍的一种严重肝病，具有起病急、预后差、病死率高等特点。当PA-HSOS肝损伤严重时，临床表现类似，容易误诊。但急性重型肝炎多有明确病因，包括肝炎病毒感染、药物诱导、代谢和自身免疫等原因。另外，急性肝炎较少出现大量腹水，当重型肝炎出现腹水时肝脏体积多已缩小，而PA-HSOS多以腹水为突出表现。重型肝炎患者凝血功能严重障碍，而PA-HSOS患者凝血功能大多正常或轻度异常。肝组织病理检查和HVPG测定有重要鉴别诊断价值。
推荐意见：⑤超声仅作为初筛检查，腹部增强CT和(或)MRI检查的典型表现对PA-HSOS的诊断和鉴别诊断具有重要价值；证据等级为B级，推荐强度为1级。⑥对含PA植物服用史不明确的患者，血清PPAs浓度测定对临床怀疑PA-HSOS的患者具有溯源性诊断价值；证据等级为B级，推荐强度为1级。⑦PA-HSOS的诊断推荐"南京标准"：有明确服用含PA植物史，且符合以下3项[腹胀和(或)肝区疼痛、肝大和腹水，血清TBil升高或其他肝功能异常，典型的增强CT或MRI表现]，或通过病理确诊，同时排除其他已知病因所致肝损伤。通过病理确诊需要有典型病理表现：肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血。证据等级为B级，推荐强度为1级。⑧对于实验室和影像学检查不典型的疑诊患者，建议行肝穿刺活检，存在大量腹水者，为降低操作相关风险，可采用TJLB，并可行HVPG测定评估门静脉压力；证据等级为B级，推荐强度为1级。⑨PA-HSOS需注意与BCS、失代偿期肝硬化、急性重型肝炎等疾病鉴别，证据等级为A级，推荐强度为1级。
本文来源：选自《中华消化杂志》,,37(08):-.
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