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肝癌简介（二）
四、肝癌如何诊断及鉴别诊断
1.为了早期发现肝癌，该做哪些检查？
（1）超声(B超)
检查B超检査既方便又实惠,能够显示肿瘤的形态、大小和部位,诊断准确率较高。
（2）CT检查
CT检查是常用且重要的检查手段。虽然最先进的CT影像检查设备已可检出直径1厘米的小肝癌,但还是因病灶大小、病变性质、肝脏基础的不同而在敏感性上有所差别,也不易区分原发性和转移性肝癌。
（3）MRI检查
MRI无放射性辐射，组织分辨高，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT。
（4）甲胎蛋白(AFP)检查
三十多年来,AFP一直作为肝癌常规检查的手段,灵敏度高、简易且价廉。
肝癌的高危人群最好每3-6个月抽血检测一次甲胎蛋白,但需提醒的是:甲胎蛋白不能诊断所有的肝癌,因为尚有30%~40%的肝癌患者检测的AFP呈阴性。对这些患者应借助B超、CT等相关检查;必要时还可用肝动脉造影或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。另外,肝癌患者血清中y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同工酶等可高于正常,但由于缺乏特异性,多作为辅助诊断检查。
2.肿瘤标志物的敏感性和特异性
肿瘤标志物是反映肿瘤存在的化学、生物类物质。
甲胎蛋白是最常用的肝癌诊断标志物。
敏感性和特异性是肿瘤标记物的主要指标,评价一个肿瘤标记物的临床诊断价值就是由敏感性和特异性所决定的。
（1）敏感性
肿瘤标志物的敏感性是指在全部肿瘤患者中的标记物阳性率,由于肿瘤存在有异质性(是指同一种肿瘤的癌肿瘤细胞间,或者同一种肿瘤的不相同的肿瘤患者,生物学上存在必定的差别性),通常来说鲜有肿瘤标记物的敏感性是00%的,阳性率越高,就是敏感性越高,假如用于肿瘤的临床诊断检查诊断,该肿瘤的漏诊率就越低。
（2）特异性
肿瘤标志物的特异性是全部肿瘤标记物阳性者中,真正患肿瘤者的百分率。同样,由于肿瘤的异质性,通常肿瘤标记物的特异性也不是%的,总会有假阳性,就是说少数未患肿瘤的人该标记物也呈阳性。假如用于肿瘤的临床诊断检查诊断,标记物或的特异性越高,误诊率就越低。
3.甲胎蛋白的测定
甲胎蛋白是一种糖蛋白,正常情况下,这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞,胎儿出生后约两周甲胎蛋白从血液中消失,因此正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20微克/升。但当肝细胞发生癌变时,却又恢复了产生这种蛋白质的功能,而且随着原发性肝癌的快速生长它在血清中的含量会急剧增加,于是甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。
甲胎蛋白在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高,此时大多数肝癌患者仍无明显症状,肿瘤也较小,这部分患者经过手术治疗后,预后可得到明显改善,故肝硬化、慢性肝炎患者及家族中有肝癌患者的人应半年检测一次甲胎蛋白。
4.如何鉴别原发性肝癌和继发性肝癌
继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,临床上以原发癌的表现为主,但原发癌的症状不明显,首先表现为肝脏占位和肝功能异常症状的不在少数,肝肿大、肝结节、肝区疼痛、黄疽等。以下各点可供鉴别
（1）继发性肝癌在发现肝脏肿瘤之前,常有肝脏以外脏器的原发癌病史。常见者为结直肠癌、胰腺癌、胃癌等。
（2）原发性肝癌常合并乙型或丙型肝炎病毒感染,而继发性肝癌常无肝病病史,HBV和HCV常阴性。
（3）原发性肝癌常伴有肝硬化的表现,而继发性肝癌很少伴有肝硬化的表现。
（4）继发性肝癌癌胚抗原(CEA)常升高
（5）继发性肝癌行影像检查常显示多发、孤立、边界清晰的病灶,超声显像示“牛眼征”。
（6）继发性肝癌动脉造影示血管较少,而原发性肝癌常有丰富血供。采用新型肝胆显像剂99MTC-PMT扫描时,继发性肝癌为阴性而多数原发性肝癌可获得阳性显像。
（7）条件许可时可在B超或CT引导下穿刺,获得细胞病理诊断资料。
5.如何鉴别肝硬化结节和肝癌结节
一般肝癌大多伴有肝硬化,临床上常常会遇到肝硬化结节与肝癌结节鉴别的问题。如果是大肝癌,则甲胎蛋白为阳性,同时在超声、CT或核磁共振上也有典型的特征,鉴别并不是特别困难。
临床上更多借助于以下影像学检查方法:
（1）超声造影检查注射超声造影剂后,肝癌结节有早期的动脉增强,在静脉期,则变成比周围肝实质更低的回声,而肝硬化结节在注射造影剂后,没有肝癌结节那样的早期增强,而是和周围肝实质同步增强和减弱。
（2）增强CT增强CT的表现和超声造影类似,肝癌结节有早期强化,而硬化结节无早期强化
（3）核磁共振核磁共振在鉴别肝硬化结节和肝癌结节方面更有价值,首先二者的信号有显著差别,例如,肝癌结节在核磁共振的TW(核磁共振检查的术语,下同)加权像上表现为低信号,而在T2W加权像上表现为稍高信号;而硬化结节则相反,T1W加权像上表现为高信号,而在T2WI加权像上表现为稍低信号。
6.怎样诊断肝癌转移
肝癌患者如出现肺部疾病的症状,如咳嗽,咯血、血性胸水呕黑颅肺梗死,还有突发的严重呼吸困难和胸痛。这时应考虑肝癌肺转移。通过胸部X射线检查或胸部CT检查可发现:在单侧或两侧肺野可以见到圆形的如棉花球一样的结节,多见于肺野的周边,下肺多见。再结合其他临床表现和检查多可作出正确诊断。
肝癌骨转移症状为骨疼,呈进行性加剧。后期肝癌骨转移症状可出现病理性骨折。
肝癌脑转移症状为既往有肝癌病史的患者如果出现颅高压症状(头痛、喷射性呕吐、视盘水肿)或脑部的定位症状(如外展神经麻痹、复视黑蒙眩晕、癫痫发作、轻度失语等),需要警惕脑转移的发生,颅脑CT或MRI可确诊。
7.超声检查是如何诊断肝癌的
超声造影是利用造影剂使占位后散射回声增强,明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。肝细胞性肝癌动脉期肿瘤内部快速增强,门脉期及延迟期快速廓清呈低增强,胆管细胞癌动脉期呈边界模糊的环状高增强,门脉期及实质期呈低增强。
因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制,使其检出的敏感性和定性的准确性会受到一定影响。因为超声检查为肝癌,还需检查准确性不高,只能作为筛查手段,如超声诊查癌标志物(AFP、CA等强化CT或强化等。
8.诊断肝癌为什么建议平扫CT联合强化CT
正常肝脏由肝动脉和门静脉双重供血,其中肝动脉约占30%,门静脉约占70%。但大多数肝癌的血液供应正好相反,肝动脉提供70%的血液,而门静脉仅提供30%的血液供应。CT用于诊断肝癌时,一定要将平扫和强化的CT片对比进行。强化CT利用肝癌的血液供应特点,根据肿瘤所在部位的密度不同和变化进行判断。典型的肝癌CT影像是平扫CT下肝癌多为低密度占位,部分有晕圈征;大肝癌常有中央坏死液化。肝癌在动态增强扫描CT下典型的表现为造影剂快进快出,即肿瘤动脉期呈浓染灶,门静脉期造影剂消退较快,平衡期为低密度病灶。
9.MRI检查对肝癌的诊断
MR技术是继CT后又一新的定位诊断方法,其优点是:
（1）无放射性损害;
（2）能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像:
（3）对软组织的分辨率优于CT;
（4）对良、恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT;
（5）无须增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。据报道MR1对大于2厘米的肝癌检出率为97%,而小于2厘米的肝癌检出率为33%,可检出的最小肝癌为1-1.5厘米。
典型的肝癌在MRI的表现是T加权像呈低信号强度,在T2加权像上呈高信号强度。肝癌有包膜的在T1加权像上肿瘤周围有一低信号强度环,而血管瘤、继发性肝癌则无此现象。
10.确诊肝癌哪个检查更好
超声、CT、MRI、PET-CT四种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补,应该强调综合检查,全面评估。超声检查主要用于肝癌高危人群的初步筛查及随访,可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%,是有较好诊断价值的无创性检查方法。但由于超声检查受检查医师的主观性影响较大,只能作为筛查手段,如超声诊断为肝癌,还需检查肝癌标志物(AFP、CA等)、强化CT或强化MRI等。CT的分辨率高,能够进行多期动态增强扫描,最小扫描层厚为05毫米,与超声相比可显著提高肝癌小病灶的检出率和定性准确性。如超声可疑为肝癌,则需要进一步运用CT确诊。
MRI与CT相比则具有如下优点:①MRI无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT。对良、恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别优于CT;②无须增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;③对于小肝癌的诊断,尤其普维显MRI优于CT。因此在有条件的医疗机构,建议使用MRI作为肝癌的主要影像学诊断手段PET-CT主要用于肝癌早期诊断,判断有无肝外转移、肿瘤复发、治疗效果等方面。PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高,不能单独作为肝癌的确诊手段,医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法,可以作为其他手段的补充。
11.肝穿刺的风险及准确性
肝穿刺活检时,应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;患者如有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭,可视为禁忌证。
在所有实体肿瘤中,唯有肝癌可采用临床诊断标准确诊,即通过慢性肝病背景、影像学检查及甲胎蛋白水平诊断。一般以上检查的结果难以确诊肝癌时,比如某些甲胎蛋白阴性的患者,可考虑做肝穿刺检查,以明确诊断。
经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺,进行组织学或细胞学检査,可以明确诊断肝癌,对于明确病理类型、判断病情、指导治在所有实体肿瘤中,唯有肝癌可采用临床诊断标准确诊,即通过慢性肝病背景、影像学检查及甲胎蛋白水平诊断。一般以上检查的结果难以确诊肝癌时,比如某些甲胎蛋白阴性的患者,可考虑做肝穿刺检查,以明确诊断。
五、肝癌应如何治疗
1.肝癌的治疗
肝癌是有机会治好的,重点在于早发现、早诊断、早治疗,尤其是有病毒性肝炎病史(乙肝、丙肝)的人群。如果发现时已是中晚期,手术切除率低,术后效果往往不理想。因此建议广大患者重视早诊早治,医院就医,以免延误病情。
首先考虑能否进行根治性治疗(部分肝切除、射频消融、肝移植);如果不能,可以考虑选择性肝动脉栓塞(栓塞化疗)索拉非尼等治疗手段。
手术治疗是肝癌首选的治疗方法,通过完整地清除肿瘤组织,达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步,肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上,五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗可以获得更好的效果。
2.肝癌的治疗原则
（1）亚临床肝癌:亚临床肝癌指AF已升高,但目前的检测方法未能发现肝内占位病变,肝功能正常或异常。肝功能正常而AFP持续升高者,常为亚临床肝癌。治疗可给予药物保肝治疗。如发现肝癌病灶,可考虑手术或局部治疗。
（2）小肝癌:以手术切除为主。对有严重肝硬化者,可在B超引导下局部治疗,一般采用射频消融或微波消融。小肝癌手术切除后,由于术后复发率高,因此术后应予中药、免疫药物治疗或化疗。
（3）早期肝癌:如肝癌局限,肝功能正常,肝硬化不严重,以手术切除为首选。如肝功能异常,可先保肝,待肝功能恢复后再考虑手术。对血管内有癌栓者,术后可用中药、免疫药物等治疗,也可考虑肝动脉内化疗
（4）中期肝癌:对肝功能正常者,争取做根治手术。如无法切除也可进行TACE(经肝动脉栓塞剂)治疗、中药、生物治疗等,待肿瘤缩小后再争取手术切除。根据病情,也可考虑放射治疗、瘤内注射无水酒精、介入治疗,以及生物治疗或雌激素治疗。(5)晚期肝癌:肝癌伴有腹水、黄疽、远处转移等情况时,多采取姑息性治疗。总之,尽管肝癌的治疗较为困难,但目前医学界已在这方面积累了相当多的经验,对于不同病情的患者把握不同的治疗原则,多数可取得令人满意的效果。
3.肝癌的术后治疗
肝癌术后密切复查是首要的。目前术后辅助治疗没有标准方案。患有病毒性肝炎的患者,需要抗病毒治疗。乙型肝炎病毒感染相关的肝癌患者可以依据某些特别基因在肝癌组织中的表达情况,术后选择性注射干扰素治疗。对于有肉眼可见的大血管内癌栓的患者,术后可以考虑进行选择性肝动脉栓塞术。
患有病毒性肝炎的肝癌术后患者,需要抗病毒治疗。必要时可以应用干扰素、索拉非尼等治疗。
4.肝移植相关治疗
所谓肝移植手术,是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内,使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。
大多数肝癌患者,往往是一个人患了三种病——肝炎、肝硬化和肝癌。肝移植后,需要服用抗病毒药物治疗肝炎,减少肝炎复发,进一步减少肝硬化的发生;如果控制得好,肝炎和肝硬化是可以治愈的。肝移植是目前治疗肝癌最好的手段,是有机会治愈肝癌的,5年生存率可以达到75%以上。
肝移植的成功率在符合肝移植手术适应证的前提下,若仅从技术层面来讲其成功率是非常高的,一般在大型的正规肝移植中心,肝移植的手术成功率一般都在95%以上,其成功率往往与术后感染、合并多脏器功能的衰竭等影响因素有关,因此肝移植术后护理及术后辅助治疗是很关键的环节。
当接受了肝脏移植手术后,对身体而言,移植的肝脏就是个异物,体内的免疫系统会对其进行攻击,就像杀灭病原微生物那样。这种人体对抗移植肝的反应就是我们经常提到的排斥反应,它是导致术后移植肝丧失功能的最主要的原因。为了保护移植肝脏不被人体免疫系统所排斥,使其能够长期存活,必须服用免疫抑制剂,在一定程度上抑制身体的免疫功能,使身体不发生排斥反应或减轻排斥反应的严重程度。
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