作者单位：南京市南京医院感染病科
细菌感染是肝硬化患者常见的并发症，一旦出现感染，病情容易进展为肝衰竭和多器官功能衰竭而死亡。肝硬化并发细菌感染早期不易发现，缺乏敏感性及特异性较高的诊断办法。另外，近年来细菌耐药性的不断增加，使得肝硬化并发细菌感染的发病率及病死率仍处于较高的水平。本文重点介绍了肝硬化患者并发细菌感染的临床类型、细菌谱变化、诊断的难点和目前的治疗策略。
细菌感染、消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征是肝硬化患者的常见并发症，其中细菌感染最常见，约25%～35%的患者肝硬化患者入院时既有感染或住院期间获得感染，发病人数比普通人群高4～5倍[1]。感染可诱发肝硬化患者发生胃肠道出血、肝性脑病、肾衰竭以及慢加急性肝衰竭（acuteonchronicliverfailure,ACLF）等并发症，同时也是肝硬化患者反复住院、医疗费用增加的一个常见原因。患者发生感染后导致病情加重，病死率增加4倍[2]，感染后1个月、3个月和1年的病死率分别为19.9%～30%、35.1%和63%[3]。在过去的几十年中，肝硬化的防治策略已经取得了较大的进步，患者的总体生存率也有了较大提高，但是肝硬化并发感染患者的死亡率仍未明显降低，其原因主要是由于肝硬化患者早期感染不易发现，且缺乏敏感性及特异性较高的诊断方法，以及耐药菌株的不断增加。
1肝硬化并发细菌感染的后果
1.1ACLF感染是最常见的导致ACLF的原因。ACLF是慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿导致的肝衰竭，它可有一个或多个肝外器官衰竭，器官衰竭的个数与死亡率相关[4]。
1.2肝性脑病感染被认为是患者精神状态改变的重要因素并且可以导致脑水肿。有证据表明肝硬化并发全身炎症反应综合征的患者神经心理测验成绩的下降会随炎症的控制而好转，肝硬化并发感染的患者如若发生肝性脑病，往往预后较差[5]。
1.3肾功能衰竭肝硬化并发感染患者全身状况的恶化以及内脏血管扩张导致有效循环血量降低，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起肾血管收缩，肾功能不全。高达33%的自发性腹膜炎患者出现肾功能衰竭，同样，在肝硬化合其他感染的患者中，约有三分之一出现肾衰竭[6]。
1.4肾上腺皮质功能不全有文献报道，肝硬化并发感染易并发肾上腺皮质功能不全，认为肾上腺皮质功能不全可能与病死率相关，甚至提出了“肝肾上腺综合征”这种说法[7]。但对于肾上腺皮质功能不全的诊断没有统一的检测标准，且肝硬化导致肾上腺皮质功能不全的机制尚不明确，所以肝硬化并发感染与肾上腺皮质功能之间的关系需进一步验证。
1.5呼吸衰竭肝硬化并发感染患者肺部并发症常见。由于大量腹水导致的肺扩张受限以及肝性脑病造成的吸入性肺炎使呼吸系统更加脆弱。肝硬化并发感染并发呼吸衰竭的患者死亡率较高。
1.6凝血功能障碍肝硬化患者会出现血小板减少、凝血因子合成减少，并发感染的患者更为明显，炎症细胞因子的进一步释放以及凝血系统的级联反应可造成弥散性血管内凝血。
1.7循环衰竭和休克肝硬化患者处于高动力循环，具有高心输出，相对低的动脉压和低的全身血管阻力。肝硬化并发感染患者与单纯感染患者相比有较高的心输出量、高的血乳酸浓度、较低的体温以及较高的死亡率。
2肝硬化并发细菌感染的类型及病原学的变迁
国外文献报道最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP），其次是尿路感染、肺部感染[3,8,9]。国内对于肝硬化并发感染的常见部位各个研究报道不一，危贵君等认为最常见的感染依次为SBP、呼吸道感染及泌尿道感染[10]；而汪鑫等的报道中则认为感染的常见部位是呼吸系统，其次是腹腔、消化系统[11]。这可能与国内缺乏大型的系统回顾数据相关，也有可能是与不同地区、自然环境、医疗条件及抗生素使用习惯相关。20世纪90年代大多数研究报道肝硬化并发细菌感染的病原体70%～80%是革兰阴性菌[12,13]，当时尚无多重耐药菌报道。因长期广谱抗生素的滥用、喹诺酮类药物用于预防SBP、肝移植项目的扩展、侵入性操作如腹水穿刺、中心静脉导管等，使得近些年肝硬化并发感染的病原菌发生了变化。FernandezJetal在年报道，认为肝硬化并发感染的病原菌已经发生了变化，其中社区获得性感染仍然以革兰阴性杆菌为主，而院内感染中却以革兰阳性菌为主，多重耐药菌的发生率为10%[14]。随后FernandezJetal又进行了一项分两段时间（～，～）的包含例感染患者的研究，发现病原菌出现了变迁，与之前相比，最为突出的问题是多重耐药菌的出现不断增加，主要包括：产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、万古霉素敏感或耐药的肠球菌。多重医院获得性感染，这两个时间段的发生率分别是35%和39%，与敏感菌株相比，多重耐药菌株引起的感染更容易引起感染性休克、治疗失败及预后不良[15,16]。除Fernandez外，多项研究报道了多重耐药菌的不断增加[17-19]。
3肝硬化并发感染诊断面临的挑战
肝硬化并发感染时，早期识别感染的存在对于疾病的预后有重要影响。在一般人群中，宿主对感染的反应通常表现为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。然而10%～30%肝硬化失代偿期无潜在病原体感染的患者也可出现SIRS，肝性脑病、腹水、高动力循环状态、脾功能亢进症，这些肝硬化常见的临床表现，可能会影响心率、呼吸频率、温度、和白细胞计数；相反，一些肝硬化患者并发感染时并不出现SIRS，所以用SIRS的存在与否来诊断肝硬化并发感染可信度并不高[20]。由于肝硬化患者细菌感染的症状和体征不明显，所以临床上要高度警觉，所有肝硬化住院患者应被视为有潜在的感染的可能，当患者出现无明确原因可解释的病情变化，如无明显诱因肝性脑病、肝肾功能恶化、外周血白细胞增高，应高度怀疑并发感染[21]。一些用于普通人群感染的急性期生物标志物可能有助于评估是否存在感染，如C反应蛋白[22]、降钙素原等[23]，这些急性相反应物对于感染的预测价值在肝硬化及非肝硬化人群中是相似的[24]，然而这些感染指标的敏感性及特异性均不高，它们的阴性预测价值似乎比阳性预测价值更有用。所以，有必要建立可用于诊断肝硬化患者感染的高敏感性、高特异性指标。肝硬化并发感染时，病原菌检测的阳性率低、细菌培养时限长，这对于感染的早期诊断以及治疗方案的制定带来一定的困难，临床上在药敏试验结果出来前临床医生通常是依据感染的类型、严重程度，以及当地的细菌耐药的流行病学资料进行经验性抗感染治疗。但经验性抗感染有时不但会导致感染不能有效控制，还会导致多重耐药菌的产生。因此如何早期检测出病原体以及提高病原体的检测率是必要的。
本文选自《实用肝脏病杂志》
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