北京白癜风医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzd/编译张浩；审校缪长虹如何有效的控制肝脏手术中出血和止血问题一直贯穿整个肝脏外科的发展过程，在某种意义上讲，肝脏外科的发展历史就是肝外科医生与出血作斗争的历史。为解决这一难题，肝外科医生做过许多尝试，如阻断肝脏流入血管、降低中心静脉压、使用切面密封剂、使用止血药物抑制出血等，然而这些措施仅在一定程度上缓解了术中失血问题，完全未达到肝外科医生的预期效果。此外，肝脏手术中另一个难题是肝脏脂肪变性，脂肪肝比非脂肪肝更难实施手术，同时术后并发症的发生率也明显增加。针对这些问题，年1月RichardJ等学者在《AnnualofSurgery》杂志上发表了题为《Short-termPreoperativeDietDecreasesBleedingAfterPartialHepatectomy:ResultsFromaMulti-institutionalRandomizedControlledTrial》的临床多中心随机对照试验，观察研究了围术期限制卡路里摄入对肝脏手术术中失血的影响。现介绍如下：背景失血是肝脏手术中面临的主要问题，与肝脏手术后并发症发生率和死亡率的增加密切相关。罹患肝脏肿瘤接受肝切除手术的患者术中常需输注同种异体血，以此来补充血容量及治疗术中的大失血。输血的患者与不输血的患者相比，围术期并发症发生率和死亡率增高，且肿瘤的远期复发率也明显升高，总体生存时间及无瘤生存时间更短。为了减少肝脏手术中的失血量，肝外科医生尝试了许多临床策略，其中包括肝门血管结扎、降低中心静脉压（CVP）等，但这些措施只取得部分成功。肝外科医生面临的第二个问题是肝脏硬化，其中30％至50％的结直肠癌肝转移的患者存在肝硬化，肝脏硬化后的肝脏大都发生脂肪变性，脂肪变性肝脏比非脂肪变性的肝脏更难进行外科手术操作，不仅如此，肝脏硬化的程度与围术期并发症发生及并发症的严重程度呈正相关。临床上胃外科医生经常对进行腹腔镜胃袖状切除术的减重患者进行术前2周低脂饮食，使肝脏收缩进而暴露更好的手术视野，目前这种限制性饮食的策略在肝脏手术中并没有得到应用。为此，该研究小组设计了这项前瞻性随机对照研究，以探究术前短期限制性饮食策略在肝脏切除术中应用效果。方法分组方法：该研究将纳入的63名病人随机分成两组，分别为CD+S组（限制性饮食组+外科手术组）和ED+S组（传统饮食策略+外科手术组）。其中，CD+S组中经过筛选排除，最终纳入分析的患者数量为30人，ED+S组中最终纳入分析的患者为30人，两组患者数量匹配平衡（分组详见图1）。图1.患者分组。饮食策略：记录所有入组患者每日食物摄入量，包括准确估计份量。在行肝切除术前一周，记录手术患者所有的口服食物摄入量。在限制饮食的CD+S组中，肝切除术前1周开始的饮食当量是5个单位的代餐奶昔（NestleNutrition，VeveySwitzerland）加上每天无限量的无卡路里液体。五个单位奶昔代餐将提供千卡，20克脂肪，70克蛋白质，克碳水化合物，并达到或超过美国医学研究所食品和营养委员会为所有维生素和矿物质建立的膳食参考摄入量。为ED+S组患者提供了一周的正常奶昔Optifast供应。如果患者不能遵守Optifast饮食，研究人员可指导患者服用相同热量当量的替代食物。研究指标：该研究的主要结果指标是术中失血，次要结果指标包括：术中肝活动性、输血量、住院时间、死亡率、脂肪变性、脂肪性肝炎和肝细胞糖原水平的评估、术后并发症发生率。结果患者临床基本特征见表1。两组患者年龄、性别、既往合并症疾病史、手术方式以及凝血功能无明显差异。CD+S组每日摄入能量均值为卡，ED+S组均值为卡，两者具有显著的统计学差异（p0.）。同样CD+S组每日的脂肪和蛋白质摄入都远远少于ED+S组（19vs84,70vs83,respectivelyp0.,p=0.）。表1.患者临床基本特征。患者的主要临床观察指标见表2。CD+S组术中出血量低于ED+S组（vsmL，P=0.02），其中CD+S组的中位失血量是ED+S组的一半（vsmL）。依据肝脏术中移动评分系统，CD+S组移动评分更高，术中肝脏更容易推动，手术视野暴露更清晰。两组并发症的发生率无显着差异（17％vs20％）。其中发生的并发症包括胆漏（8％），脓肿（3％），2例长期肠梗阻，1例肺炎和1例肺栓塞。两组都没有发生围术期死亡事件。CD+S组和ED+S组的中位住院时间长相似（分别为4天和5天）。表2.患者的主要临床观察指标。结论肝脏手术患者术前短程低脂肪和低热量饮食可显著减少术中出血，使肝脏在肝脏手术中更易于手术操作。该临床策略是成本低、不增加不良反应风险、患者依从性好，在肝脏手术中具有显著的应用优势。
“论肿道麻”点评
“限制性饮食”自被提出以来就引起了广泛
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