作者：孙文兵,姚常玉,王劭宏
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(05)
摘要肝右动脉是供应肝右叶的终末动脉，解剖变异常见，且变异种类繁多，包括肝右动脉和肝左动脉分叉低、走行变异、迂曲畸形、胆囊动脉分支异常和起源变异。肝右动脉起源变异可分为异位肝右动脉和副肝右动脉两种情况，异位起源动脉包括肠系膜上动脉、腹腔干、腹主动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、脾动脉和右肾动脉。肝右动脉变异是肝胆胰脾外科手术不良事件和术后并发症的重要原因，术前对其有充分的认识和掌握，术中细致分离和妥善保护是手术安全的重要保障。肝右动脉是供应肝右叶的终末动脉。多数情况下，当肝总动脉延续至肝固有动脉并上行至肝十二指肠韧带的中部时，在肝外胆道内侧0.5～1.0cm处分出肝右动脉和肝左动脉。肝右动脉分出后即向右上方行走，跨过肝总管后进入胆囊三角，向上进入右肝门。但是，由于胚胎发育阶段肝脏动脉血供的特点，出生后上述"正常"解剖的比例只有55%～75%，肝右动脉"正常"发自肝固有动脉者约占80%，解剖变异常见、种类繁多。
肝右动脉变异是肝胆胰脾外科手术中和手术后不良事件的重要原因，术前需要对其有充分认识和掌握，术中需要细致分离和妥善保护，否则易发生肝右动脉损伤，影响手术进程，严重者会导致右肝功能受损，影响术后恢复和转归。本文对肝右动脉的解剖变异常见类型及其外科意义进行总结和分析，旨在提升肝胆胰脾外科医师的认识水平和处理能力。
一、肝右动脉和肝左动脉分叉低
当肝固有动脉较短或缺失时，肝右动脉和肝左动脉分叉早，肝右动脉从较低的位置起源并向右走行，跨过胆总管后进入胆囊三角，再向后上方进入右肝门。这种类型的变异会产生两方面的外科"陷阱"：第一，如果肝右动脉恰好走行于胆囊管汇入处的后方，且与胆囊管有部分并行时，行胆囊切除术处理胆囊管时容易误伤肝右动脉，导致肝右动脉出血或离断。第二，肝右动脉进入胆囊三角后，与胆囊壶腹的关系比较密切，胆囊动脉较短，通常是刚分出即进入胆囊壶腹。而且，胆囊动脉常不是一支较粗的动脉，而是由几条细支组成，分布于胆囊壶腹的前后，行胆囊切除术时，容易将肝右动脉误认为是胆囊动脉，导致肝右动脉损伤。另外，由于胆囊动脉较短，或呈细束支样，妥善结扎处理有一定难度，必要时宜妥善缝扎。
二、肝右动脉走行变异
1．肝右动脉在胆管前方绕行：
肝右动脉发自肝固有动脉后，大多数情况下，是沿肝总管的后方，进入右肝门。少数情况下，在肝总管前方绕行，再向后上方进入右肝门。统计资料显示，肝右动脉走行于肝总管前方者占比8.3%。严格地讲，肝右动脉胆管前方绕行不能算是一种变异，但由于它能够产生明显的临床问题，把它作为一种变异提出来，更能够引起人们的重视。
肝右动脉胆管前方绕行可产生三方面的临床问题：第一，肝右动脉经胆管前跨过胆管后即进入胆囊三角，后绕行向后向上，进入右肝门。这种情况下，肝右动脉在胆囊三角中的走行更加明显，在解剖胆囊三角时，肝右动脉是最先被看到的动脉，容易将其误认为是胆囊动脉，导致受损。第二，在行胆管切开探查时，如果对胆管前行的肝右动脉注意不够，容易发生肝右动脉损伤。在腹腔镜胆管切开探查时，因不能对胆管前方组织进行触摸，上述问题更易发生。第三，肝右动脉在胆管前方绕行时，其行程绕胆管约半周，呈弧形。在机体生长发育过程中，或因某些慢性病变，肝右动脉受牵拉，张力增加，弧形变直，压迫胆管。当胆管受压变形到一定程度，必然会导致胆管梗阻、胆管结石、胆道感染、黄疸等一系列并发症，形成肝右动脉压迫胆管综合征。
肝右动脉压迫胆管综合征的发病率尚缺乏大宗病例资料统计。Tsuchiya等总结了单中心12年间手术治疗的79例肝内胆管结石患者资料，显示肝右动脉前方跨越肝总管11例(14%)，其中2例发生了肝右动脉压迫胆管综合征，占18%。虽然该样本量不大，不具有普遍性意义，但也容易让人想到这样一个假设：肝右动脉压迫胆管综合征其实并不像文献报道的那样少见，由于人们对其缺乏认识，在临床工作中被忽略。一些并发肝胆管结石的患者，可能只是被诊断为原发性肝胆管结石，忽略了肝右动脉压迫这一潜在的病理生理基础。
2．肝右动脉不进入胆囊三角：
资料表明，肝右动脉进入胆囊三角的比例为95%，另外5%的人群中，肝右动脉不进入胆囊三角。如果肝右动脉不进入胆囊三角，其分出的胆囊动脉在行程、长度等方面会存在较大的变异，给胆囊手术带来困难和危险。
三、肝右动脉迂曲畸形
肝右动脉迂曲畸形是指肝右动脉异常的增长、增粗和迂曲，又称毛毛虫驼峰，或Moynihan驼峰。文献报道，肝右动脉迂曲畸形的发生率差别较大，为1.3%～13.3%，平均水平为6.9%。肝右动脉迂曲畸形的原因仍不清楚，最有说服力的解释是胚胎发育理论。根据这一理论，胚胎肝脏是由源自背侧主动脉的三个段动脉供应，中段动脉发育成为肝总动脉和肝固有动脉，另外两个段动脉则发育成为源自胃左动脉和肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)的副肝动脉。在发育过程中，部分源自胃左动脉和SMA的副肝动脉(分别为25%和18.3%)将持续存在，这可能是形成肝右动脉迂曲畸形的重要原因。
肝右动脉迂曲畸形可能存在一个或两个迂曲环，以两个多见，胆囊动脉可以源自任何一个迂曲环，源自近侧迂曲环者较长，源自远侧者较短。胆囊动脉源自远侧迂曲环者更为常见。肝右动脉迂曲畸形的临床意义主要源于其广泛且严重的病理改变，壁薄、韧性差，手术分离时容易发生医源性损伤和严重出血。另外，在这一畸形背景下，胆囊动脉通常较短，病理改变明显，手术分离时，易发生撕裂等严重损伤。
四、肝右动脉胆囊动脉分支异常
1．无胆囊动脉分支：
研究表明，人群中90%～95%的胆囊动脉是由肝右动脉发出，95%肝右动脉进入胆囊三角。这就意味着，对于绝大多数患者，胆囊动脉的位置相对固定，变异较少。但人群中5%～10%的胆囊动脉不是由肝右动脉发出的，可能源自肝左动脉、胃十二指肠动脉等动脉血管。
2．双胆囊动脉分支：
在临床实践中，遇到双胆囊动脉的情况并非罕见，大多数是一支起源于肝右动脉，另一支起源于肝左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉等，或两支均起源于副肝动脉，由肝右动脉分出双胆囊动脉者罕见。一种可能是这种变异的发生率很低，也可能是因为这种变异只是给手术带来一些小"麻烦"，没有更多的临床意义，术后缺乏如实的记录，专题研究和报道更是少见。文献资料显示，肝右动脉双胆囊动脉分支变异与肝右动脉迂曲畸形相关。
五、肝右动脉起源变异
肝右动脉起源变异包括异位肝右动脉和副肝右动脉。异位肝右动脉是指肝右动脉不是从"传统"的肝固有动脉发出的，而是发自其他动脉血管；副肝右动脉是指既存在"传统"部位的肝右动脉，还有发自其他动脉血管且供应右肝的肝右动脉支。Michels认为，肝右动脉和副肝右动脉通常是供应肝脏的不同区域，如肝右动脉供应右前肝叶，副肝右动脉供应右后肝叶，或者相反，阻断每一支动脉都会导致肝脏供应区域的缺血。因此，副肝右动脉实际上是不存在的，可以把它看作是变异的右前肝右动脉或右后肝右动脉。在现有的文献中，对副肝右动脉的认定都是基于影像和术中的观察，对其血供范围缺乏研究。
Dandekar等对60例尸体解剖资料和Tomimaru等对例腹部增强CT资料分析均表明，SMA是变异肝右动脉最常见的起源动脉。上述两项研究中，SMA源性变异肝右动脉的占比分别为71.6%和74.1%。Yamashita等总结的例肝右动脉起源变异者的资料中，变异肝右动脉源于SMA的比例高达12.9%(/)，其他起源动脉少见，包括腹腔干、腹主动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉等。
1．起源于SMA：
异位肝右动脉起源于SMA时，先沿胰腺钩突的后方向右上方走行，再沿肝十二指肠韧带的右侧向上进入右肝门。这一变异的特点是异位肝右动脉的行走路程较远，路径变异较大，至少具有以下几方面的临床意义：第一，在异位肝右动脉上行入右肝门的行程中，胆囊动脉分出的位置比较随意，可在胆囊管下方分出，或在胆囊管水平分出，也可在胆囊三角内分出，这样的变异无疑会给胆囊手术增加难度和潜在风险。第二，由于异位肝右动脉走行于门静脉或肠系膜上静脉的后方，在行胰头切除和分离门静脉时，容易将其离断，影响右肝动脉血供。在这种变异背景下行胰十二指肠切除术时，应优先选择后入路。第三，由于SMA源性异位肝右动脉走行于胰腺钩突后方，易被胰腺钩突或胆管下段肿瘤侵犯，遇到这种情况，要评估保留异位肝右动脉的可能性。如果保留异位肝右动脉影响切除肿瘤的彻底性，则应切除异位肝右动脉受侵段。异位肝右动脉是否需要重建，应基于对肝左动脉的通畅情况、肝脏质地、左右半肝体积对比以及有无肝中动脉等因素的综合评估。如果肝脏无明显硬化，左半肝无明显萎缩，肝左动脉通畅，可考虑将异位肝右动脉切除，不做重建；否则，可将异位肝右动脉残端与胃十二指肠动脉残端进行重建。第四，存在SMA源性异位肝右动脉可以大大简化Appleby手术方式，提升手术成功率。Appleby手术的切除范围除了切除肿瘤组织，还包括受侵的腹腔干和肝总动脉，但必须要保留胃十二指肠动脉和肝固有动脉，以保证肝脏有足够的动脉血供。当存在SMA源性异位肝右动脉时，因为右肝叶的动脉血供可以依靠异位肝右动脉，肝固有动脉和胃十二指肠动脉便不再是必须保留的结构了。第五，SMA源性异位肝右动脉在起始部位与胰十二指肠下动脉(inferiorpancreaticoduodenalartery，IPDA)关系密切。研究表明，在例SMA源性异位肝右动脉患者中，IPDA源自SMA69例(67.0%)，IPDA前后支分别源自SMA和异位肝右动脉23例(22.3%)，IPDA源自异位肝右动脉11例(10.7%)。后面两种变异，无疑会给胰十二指肠切除术中保留异位肝右动脉造成更多困难。
2．起源于腹腔干：
腹腔干源性异位肝右动脉和副肝右动脉的发生率远低于SMA源性。在Yamashita等的例资料中，腹腔干源性异位肝右动脉和副肝右动脉分别为15例(0.23%)和1例(0.02%)。腹腔干与右肝门的距离较长，在起源于腹腔干进入右肝门的路程中，走行变化大。Katagiri等报道了1例副肝右动脉起源于腹腔干的患者，胆囊切除术中发现副肝右动脉没有经过胆囊三角，而是紧贴胆囊管的前方。另外，这种变异会对肝十二指肠韧带的骨骼化、移植外科上腹部多器官的收取手术造成困难。
3．起源于腹主动脉：
腹主动脉源性异位肝右动脉和副肝右动脉罕见。在Yamashita等的例资料中，腹主动脉源性异位肝右动脉和副肝右动脉分别为9例(0.14%)和1例(0.02%)。在Michels和Hiatt等推荐的分类中，均未纳入此种变异类型。Oran等报道了1例腹主动脉源性副肝右动脉，右肝癌的动脉血供主要来源于该变异动脉，经其行介入栓塞治疗，获得满意疗效。AlQahtani报道了1例存在该类型变异的肝移植供者，由于副肝右动脉较粗，在肝移植术中，将其与受者的腹腔干残端做了端端吻合，保证了移植肝的动脉血供。Khan和Hafeez报道了1例胃十二指肠动脉假性动脉瘤患者，合并腹主动脉源性副肝右动脉。
4．起源于肝总动脉：
异位肝右动脉或副肝右动脉起源于肝总动脉的情况更是罕见。在Yamashita等的例资料中，肝总动脉源性异位肝右动脉6例(0.09%)，没有肝总动脉源性副肝右动脉。Chedid等报道了1例肝总动脉源性异位肝右动脉，该异位肝右动脉起源于肝总动脉的起始端。
5．起源于胃十二指肠动脉：
异位肝右动脉或副肝右动脉起源于胃十二指肠动脉的情况也非常罕见。在Yamashita等的例资料中，胃十二指肠动脉源性异位肝右动脉和副肝右动脉分别为3例(0.05%)和2例(0.03%)。Polguj等报道了1例胃十二指肠动脉源性副肝右动脉，副肝右动脉在上行的过程中分出了一支胆囊动脉。另外，胃十二指肠动脉在右下行的过程中，分出了一支胆囊动脉。胃十二指肠动脉发自肝总动脉后，向右前下方走行，此后再分出异位肝右动脉。异位肝右动脉在胆管右前方进入胆囊三角。此种变异时，胃十二指肠动脉浅在、易于辨认，在胆总管右前方分出的异位肝右动脉较为隐匿，胰十二指肠切除术时，容易先把胃十二指肠动脉结扎离断，累及异位肝右动脉。由于肝右动脉是从肝总管前方发出，向右后方绕行，在肝外胆管的中部，肝右动脉可能会贴附于胆管的右前方或右侧，常规在文氏孔后方探查异位肝右动脉时，不易扪及，横断胆管时容易误断。还有，异位肝右动脉有可能是在胆管的前方和右方绕行胆囊管的后方进入右肝门，此时，异位肝右动脉与胆囊管的关系较为密切，处理胆囊管时，容易误伤。这种变异在行Appleby手术时存在一种有利性，即便是肿瘤累及肝固有动脉和肝总动脉，也可以在胃十二指肠动脉处离断，只要在异位肝右动脉分出前离断，就可能保留右肝的动脉血供。
6．起源于胃左动脉：
大多数情况下，源自胃左动脉的变异肝动脉供应左肝，罕有副肝右动脉起源于胃左动脉的报道。在Yamashita等的例资料中，只有1例(0.02%)胃左动脉源性异位肝右动脉，没有胃左动脉源性副肝右动脉。Panagouli和Venieratos报道了1例在尸体解剖中发现的源自胃左动脉、供应右肝的副肝右动脉。胃左动脉源性异位肝右动脉的外科意义是行程长、分出胆囊动脉的变异较大。
7．起源于脾动脉：
异位肝右动脉或副肝右动脉起源于脾动脉者极其罕见。在Yamashita等的例资料中，没有该类型变异报道。至今，可查及的相关英文文献报道只有2篇。其肝胆胰脾外科意义与胃左动脉源性异位肝右动脉相似。
8．起源于右肾动脉：
因为肾脏和肾动脉是腹膜外组织，异位肝右动脉或副肝右动脉起源于右肾动脉也应该是胚胎发育的原因。在胚胎发育过程中，肝脏的动脉血供主要来源于腹腔中动脉系统，也包括异位起源的动脉支。Braun等报道了1例源自右肾动脉近端的异位肝右动脉。Darsan等报道了2例右肾动脉源性副肝右动脉，1例起源处靠近腹主动脉，分出后即沿下腔静脉后方向上行至肝脏，分支进入肝脏Ⅵ段；另1例起源处靠近右肾门者，分出后即沿右侧膈肌脚向上行走，供应肝脏Ⅶ段。
由于右肾动脉源性的变异肝右动脉主要在腹膜后行走，其临床意义主要在泌尿外科领域。如果右肾动脉源性副肝右动脉受损，肝脏受影响范围较小，或只限于肝段。但如果右肾动脉源性异位肝右动脉受损，肝脏受影响范围可能是右半肝。
综上，肝右动脉解剖变异常见，种类繁多，是肝胆胰脾外科手术中不良事件和术后并发症的重要原因，术前对其有充分的认识和掌握，术中细致分离和妥善保护，是手术安全的重要保障。
参考文献
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