本文作者为，第二军医大学医院麻醉科张金旻俞卫锋*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
患者男，58岁，因诊断“原发性肝癌（右）”于年9月入院，入院检查心脏、肺脏、肾脏功能正常，肝功能Child-Pugh分级为Ⅱ级，一般情况良好。
磁共振（MRI）提示肝右叶T1低信号，T2高信号病灶，大小为8cm×6cm，增强扫描后可见动脉期结节明显不均匀强化，门脉期及延迟期病灶密度低于周围正常肝实质，边界欠清晰，考虑原发性肝癌（右）。
术中情况：在全麻复合硬膜外麻醉下行“右肝叶肿瘤（Ⅶ、Ⅷ及部分Ⅵa段切除）切除术+腹腔填塞纱布止血术”，肝门阻断2次，持续时间分别为35min和8min，术中出血mL，输液mL，输红细胞悬液mL，血浆mL，冷沉淀10单位，凝血酶原复合物60单位，术中间断使用去甲肾上腺素维持血压，手术全程尿量mL。术后全麻苏醒延迟，带喉罩返回重症监护室（ICU）。
患者进入ICU后腹腔引流液较多，为血性腹液，引流速度mL/h，血压80/60mmHg（1mmHg=0.kPa），体温35.6℃，表现为低血容量性休克，急查血常规、肝肾功能、凝血功能、腹液血红蛋白，白细胞（WBC）6.7×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）27×/L，腹液血红蛋白90g/L，总胆红素21.9μmol/L，直接胆红素10.3μmol/L，白蛋白17.9g/L，丙氨酸转氨酶.6U/L，国际标准化比值（INR）1.48，凝血酶原时间（PT）17.8s，活化部分凝血酶原时间（APTT）s，凝血酶时间（TT）49.6s，D-二聚体（D-D）g/L。
根据检查结果补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物；使用其他止血药物包括止血芳酸、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1，蛇毒血凝酶（速乐涓）；使用血制品包括红细胞悬液、血浆、冷沉淀、血小板等。同时快速补液，纠正电解质紊乱及低蛋白血症，胰岛素控制血糖等处理。保持中心静脉压（CVP）8~13cmH2O。给予去甲肾上腺素维持血压稳定，留置桡动脉置管行动脉血压监测，保持平均动脉压65mmHg，复温毯覆盖进行体温复苏，根据血气分析结果纠正内环境紊乱。经处理后患者在术后6h后腹腔引流量明显减少，引流液转变为淡黄色腹液，血压稳定，停用血管活性药物。
术后6h检查结果较术后即刻明显改善：WBC10.7×/L，Hbg/L，PLT40×/L，总胆红素31.9μmol/L,直接胆红素16.3μmol/L，白蛋白31.9g/L，丙氨酸转氨酶.6U/L，INR1.28，PT15.8s，APTT56s。电解质紊乱改善，乳酸下降至4.0mmol/L，血糖15.8mmol/L，后继续严格控制血糖。
本例患者出现术后躁动，呼之不应，使用小剂量镇痛药物后无效。由于躁动对血压存在明显影响，遂进行气管插管呼吸机支持，并适当镇静，改善低蛋白血症、低体温等症状，待血压稳定、出血减少后患者神志逐渐恢复，肌力恢复后于次日下午拔除气管导管。
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