肝硬化急性静脉曲张出血的治疗现状
郑鸾鸾柏明韩国宏樊代明(第四军医院)
中华消化杂志,,35(02):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
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静脉曲张出血是常见的肝硬化严重并发症。约50%的肝硬化患者存在胃食管静脉曲张，每年约7%的肝硬化患者发展为静脉曲张，每年约7%的肝硬化患者由小静脉曲张发展为大静脉曲张，静脉出血的年发生率为12%，再出血的年发生率近60%[1]。近年由于诊断和治疗技术的快速发展，急性静脉曲张出血的预后获改善，但一次急性出血事件的6周病死率仍高达20%[2]。一、定义及诊断胃镜检查是当前确诊上消化道出血原因最可靠的方法。发现下列情况之一，静脉曲张出血的诊断即可成立：①曲张静脉活动性出血；②曲张静脉上有血栓头或曲张静脉上覆盖血凝块；③虽未发现其他部位有出血病灶，但可见明显的静脉曲张[3]。活动性出血后h内有下列情况之一者，即可认为急性静脉曲张出血治疗失败：①在开始药物治疗或内镜治疗后2h出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过mL新鲜血液；②未输血情况下，任何24h内Hb下降3g/L(血细胞比容降低约0.9)；③死亡[4]。
二、预后评估一些指标可对肝硬化急性静脉曲张出血进行预后评估。肝静脉压力梯度(hpaticvnousprssurgradint，HVPG)≥20mmHg(1mmHg＝0.kPa)、肝功能Child–PughC级和内镜下活动性出血是预测5d治疗失败的独立预测因素。肝功能Child–PughC级、终末期肝病模型(modlfornd–staglivrdisas,MELD)评分≥18分、控制出血失败和早期再出血是预测肝硬化急性静脉曲张出血6周内死亡的独立预测因素[4]。
三、一般急救处理最重要的肝硬化急性静脉曲张出血处理步骤是初始的复苏和保护气道通畅、防止吸入。卧床、禁食，保持呼吸道通畅，补充凝血因子，迅速建立静脉通道，以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况，必要时输血。输血后应使Hb≤80g/L，输血过多可能造成门静脉压力迅速升高，造成曲张静脉再出血，使病死率升高[5]。
四、一线治疗临床实践指南推荐急性静脉曲张出血的一线治疗为血管活性药物联合内镜及抗菌药物治疗[3]。
1药物治疗：一旦怀疑为静脉曲张出血，立即给予药物治疗，诊断明确后需持续用药2～5d，医院的经验和药物供应为前提。若情况允许，特利加压素应作为首选，试验证明其是唯一可以改善患者生存的药物。肝硬化急性静脉曲张出血可引发肝性脑病，预防性使用乳果糖或拉克替醇并不能减少肝性脑病的发生[4]。
2内镜治疗：最佳的内镜检查时间尚无定论，但超过15h为医院内死亡的一个独立危险因素[4,6]。所以，经抗休克和药物治疗后，血液动力学稳定者应立即接受内镜检查。内镜检查前0.5h静脉注射mg红霉素，可显著改善内镜检查的可见度，缩短检查时间[7]。内镜硬化疗法和内镜套扎疗法都是控制肝硬化急性静脉曲张出血的有效方法。随机对照临床试验与Mta分析均显示，与内镜硬化疗法相比，内镜套扎疗法能更好地控制出血，并发症较少，生存率较高[8,9,10]。此外，内镜硬化疗法可能会引起门静脉压力持续升高，所以内镜套扎疗法应作为急性食管静脉曲张出血患者的首选内镜治疗方法。急性胃静脉曲张出血的治疗优先选择内镜下注射组织黏合剂[11]。注射组织黏合剂来消除静脉曲张已成为内镜下治疗孤立胃静脉曲张及胃食管静脉曲张超过贲门的首选方法。
3联合治疗：早期使用血管活性药物可提高内镜治疗的疗效，提高出血控制率，降低5d再出血率。内镜疗法后加用药物，其疗效也明显提高。试验表明，联合治疗与单独药物或单独内镜治疗相比，虽未提高患者的生存率，但提高了出血控制率，降低了再出血发生率。所以，联合治疗是急性静脉曲张出血的一线治疗方法。
五、二线治疗尽管药物联合内镜治疗有一定的疗效，但仍有10%～20%的肝硬化急性静脉曲张出血未能得到控制[12]，对于这些高危患者应寻求更加有效的治疗方法。
1气囊压迫术：气囊压迫术的出血控制率可达60%～90%，但术后并发症较多。压迫时间不宜超过24h，否则易导致黏膜糜烂。
2自膨金属支架：自膨金属支架的出血控制率较高，且并发症较气囊压迫术少，但其疗效尚需更多临床试验进行验证。
3经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularintrahpaticportosystmicshunt，TIPS)和外科手术：TIPS和外科手术都是控制肝硬化急性静脉曲张出血的有效方法，TIPS较外科手术简单易行，成本效益比较高，基本取代了外科手术在治疗肝硬化急性静脉曲张出血中的地位，尤其是对肝功能较差的患者。美国肝病学会于年更新的《TIPS在门静脉高压中应用的临床实践指南》和年公布的《门静脉高压症防治的临床实践指南》均推荐将TIPS用于药物及内镜无法控制的肝硬化急性静脉曲张出血[3,13]。将TIPS用于这些高危患者，虽能有效控制出血，但由于患者肝功能较差，术后易发生肝性脑病，所以术后病死率仍然较高。
六、尚待解决的问题有研究显示，高危的肝硬化急性静脉曲张出血患者早期应用TIPS治疗，不但可降低治疗失败率，还可提高生存率[14]。另有研究显示，与接受标准治疗者相比，早期应用TIPS者的治疗失败率较低，6周生存率和1年生存率均较高，肝性脑病等并发症的发生率则差异无统计学意义(P0.05)[15,16]。Mta分析显示，应用覆膜支架的TIPS可作为肝硬化急性静脉曲张出血的一线治疗[17]。似应将TIPS作为肝硬化急性静脉曲张出血高危患者的一线治疗方法，而非救命治疗方法。
HVPG的测量难以在食管静脉曲张患者中普遍进行，其监测并未得到广泛应用。有研究显示，肝功能Child–PughB级伴内镜下活动性出血或Child–PughC级并不是肝硬化急性静脉曲张出血标准治疗失败的高危因素，只有肝功能Child–PughC级且肌酐≥10mg/L者才是标准治疗的高危患者[18]。有研究认为，基于MELD评分的评分模型是更可靠的早期TIPS应用标准[19]。
七、总结综上所述肝硬化急性静脉曲张出血的标准治疗是药物联合内镜治疗，对于标准治疗无效的患者，气囊压迫术、自膨金属支架、TIPS、外科手术治疗可作为救命的二线治疗。TIPS有望成为一线治疗方法，特别是对于标准治疗无效的高危患者。高危患者的划分标准尚需进行更多临床试验和探索。
参考文献（略）
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