编者按：在上海国际肝病高峰论坛、第四届全国药物性肝损伤学术会议暨肝衰竭及其并发症诊治新进展研讨会上，杨长青教授、李志伟教授和罗剑钧教授围绕“门静脉高压的临床处理”展开了讨论。解放军第三〇二医院门静脉高压症外科李志伟教授在会上阐述了脾脏切除和术后抗凝的意义和价值，介绍了科室经验，强调了应根据我国临床的实际情况来选择最适合的治疗方案，现在来系统学习一下吧。
门静脉高压症不是一个独立的疾病，而是各种原因导致的肝病发展到一定阶段共同的一组临床综合征，具体表现为：①肝脏功能受损：黄疸、凝血功能差、低蛋白、转氨酶升高；②门静脉高压症：引起食道胃底静脉曲张甚至破裂出血，脾脏肿大脾功能亢进，外周血白细胞血小板降低及贫血，腹水；③肝外表现：如肝肾综合征、肝肺综合征、肝掌、蜘蛛痣等。
其中，食道胃底静脉曲张甚至破裂引起的上消化道出血是肝硬化患者的主要死亡原因，因此门静脉高压症外科手术治疗的主要目的就是防治消化道出血。
防治消化道静脉曲张出血的主要方法及其利弊
防治肝硬化门静脉高压症引起消化道出血的方法只有六种：药物、内镜、三腔管、介入、外科常规手术及肝脏移植。
这六种办法虽有交叉，但各有其最佳适应证。比如，食道胃底静脉曲张较轻者可以定期观察；静脉曲张严重者可以行药物及内镜下预防治疗；如果一旦发生出血，首选内镜治疗，效果差可选择介入治疗，如果内镜和介入仍然不能及时有效止血，可选择外科手术治疗。
分流手术显著降低门静脉入肝血流，术后再出血率低，但肝功能进一步恶化，远期疗效差；断流术止血确切可靠，不显著减少门静脉的入肝血流，对肝脏功能影响小，但术后再出血率高。
分流加断流理论上能吸收各自的优点，同时克服各自缺点，事实上增加了手术的风险和难度，并不能提高期远期疗效。其根本的原因是，内镜、药物、介入等治疗都是治标不治本，原发的病因及病变不能消除和逆转。内镜治疗后容易复发，需要反复多次治疗；介入有支架堵塞及肝性脑病并发症等顾虑；药物是基础治疗；三腔管只是临时救急止血措施；而肝脏移植虽然解决根本问题，但供肝缺乏及费用高。
为什么选择脾切除加断流术
在我国，医疗条件不均衡，在偏远、经济条件差的地区，根本不具备内镜和介入治疗的条件，在发生急性大出血的情况下，有时手术是挽救病人生命的唯一办法。尤其是经典的脾脏切除贲门周围血管离断术，是目前我国应用最广泛止血最可靠疗效最持久的术式。
那么，断流术为什么要切除脾脏呢？脾脏切除和断流术，是一个手术的两个步骤，不是两个手术。正常脾静脉血占门静脉血流的20%，门静脉高压症时脾静脉血可占门静脉血流的60%~80%，不切除脾脏不仅脾大、脾功能亢进的问题无法解决，更重要的是门静脉压力不能有效降低，术后再出血率高。何况，切脾还有很多其他的好处，比如：增加肝动脉供血、促进肝细胞再生、改善肝功能、提高机体免疫力等。
脾切除也有并发症，最常见最严重的并发症就是术后门静脉系统血栓形成。血栓形成的原因有手术创伤、脾静脉成盲端、术后血小板急剧上升等、术后门静脉入肝血流受阻再出血率高等。
脾脏切除术后门静脉系统形成血栓发生率高，但引起门静脉海绵样变进而影响肝脏移植或肠系膜上静脉血栓形成引起肠坏死等严重并发症的发生率并不高。临床上更常见的却是反复出血肝脏功能恶化，失去了常规手术时机，只能行姑息治疗，因为各种原因，能有机会实施肝脏移植的患者寥寥无几。
何况，通过手术的改良比如结扎脾静脉和肠系膜上静脉汇合部脾静脉，消除脾切除术后形成的脾静脉盲端、结扎胃冠状静脉起始部，消除这两支血管末端形成的血栓向门静脉主干蔓延；术中严密止血，围手术期不要任何止血药物及血浆等血制品；术后早期抗凝，必要时通过介入途径取栓溶栓等，可以显著减少脾切除术后门静脉系统血栓的发生率及血栓的严重程度。
因此，尽管国内外各种门静脉高压症引起上消化道出血的指南均推荐首选内镜及介入治疗，但在我国目前的医疗条件下，外科手术不但不能废除，还需要加强，以挽救保守治疗失败、偏远地区、经济能力差、没有条件行内镜及介入治疗的患者。
我们的最终目标是向指南靠拢，但目前要看到指南的欠缺与不足，不能照抄照搬西方发达国家高大上的所谓指南来指导发展中国家、医疗条件极不平衡国家和地区的医疗措施和医疗行为。
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专家简介
李志伟，主任医师，教授，硕士生导师，解放军第三〇二医院门静脉高压症外科科主任、学科带头人。现任中华外科学会脾脏及门脉高压专委会委员(兼秘书)，全军普外、肝胆专业委员会委员，医院门脉高压专委会副主任委员，全军门脉高压专业组副组长，北京医师学会门脉高压专委会副主任委员，中西医结合肿瘤外科专业委员会副主任委员，北京医师学会腹膜后肿瘤专委会委员，北京医师学会胰腺外科专委会委员，中国抗癌协会肝胆胰外科专业委员会委员，《中华肝胆外科杂志》编委。
解放军第三〇二医院医院，张床位，年门诊量94万，收容量6万，其中85%以上是各种类型的肝脏疾病。累计收治门静脉高压症病例18年手术余例；肝癌病例18年手术例，肝脏移植13年例。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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