文章来源
中华肝脏病杂志，.28（1）：47-52
作者：翟相威刘树红姚明解钱相君文夏杰许强赵景民鲁凤民
DOI:10./cma.j.issn.-..01.
摘要
目的在进一步探究血清高尔基体蛋白（GP）73对代偿期乙型肝炎肝硬化的诊断价值的基础上，构建基于血清GP73和其他常规血清学指标的代偿期乙型肝炎肝硬化诊断模型并评估其诊断效能和适用性。方法选择年1月至年12医院第五医学中心就诊的例慢性乙型肝炎患者为研究对象，并根据诊断代偿期肝硬化是否依据肝脏组织学检查分为临床诊断组和病理诊断组。在临床诊断组中建立代偿期乙型肝炎肝硬化诊断模型，并与目前临床使用的肝硬化诊断模型天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数（APRI）、FIB-4指数和肝脏硬度测量值（LSM）进行比较。最后用病理诊断组对该诊断模型进一步验证。结果在临床诊断组中，GP73与APRI、FIB-4、LSM诊断肝硬化受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.、0.、0.和0.，四项指标诊断效能相当（P值均0.05）。进而通过logistic回归分析，建立了代偿期乙型肝炎肝硬化诊断模型（GAPA）：logitP=1/[1+exp（1.-0.×GP73-0.×Age+0.×PLT-0.×ALP）]。该模型的AUC高达0.，最佳截点值为0.41，对应的诊断灵敏度和特异度分别为0.92和0.82，诊断效能优于APRI、FIB-4、LSM以及GP73单用（P值均0.05）。在病理诊断组，GAPA的AUC为0.，与LSM（0.）和FIB-4（0.）的诊断效能相当（P值均0.1），但仍优于APRI（0.）和GP73单用（0.）（P值均0.）。结论研究中建立的代偿期乙型肝炎肝硬化诊断模型GAPA在临床诊断组和病理诊断组都有较好的诊断效能，对资源相对匮乏或未开展LSM地区的慢性乙型肝炎患者代偿期肝硬化有一定的辅助诊断价值。
全球2.4亿慢性乙型肝炎（CHB）患者有三分之一在中国[1]。我国的肝硬化和肝癌患者中，分别有60%和80%是由HBV感染引起的[2]。积极的抗病毒治疗对于包括肝硬化在内的慢性乙型肝炎患者至关重要[3]。《慢性乙型肝炎防治指南（2更新版）》指出当CHB患者HBVDNA阳性且存在肝硬化客观证据时，应立即进行抗病毒治疗[4]。临床上根据有无并发症将肝硬化分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化有明确的临床特征易于诊断，但部分代偿期肝硬化患者与慢性肝炎患者在临床特征、实验室检查等方面难以鉴别，在缺乏组织学证据时需要依据临床表现并结合肝生化、血液学、影像学、内镜检查和非创伤性诊断技术进行临床综合诊断[5]。
高尔基体蛋白73（Golgiprotein73，GP73）是高尔基体上的一种跨膜蛋白。最近一些研究发现，血清GP73可能是一种能够反映肝脏炎症和纤维化的双重血清标志物[6-10]。本研究在进一步探究血清GP73对代偿期乙型肝炎肝硬化诊断价值的基础上，通过联用其他常规血清学指标尝试构建了慢性乙型肝炎代偿期肝硬化无创诊断模型，并与天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数（APRI）、FIB-4指数、肝脏硬度测量值（LSM）相比评估该模型的诊断效能。最后将该模型在病理诊断组进行验证应用，探索部分取代不必要的肝组织活检的可能性。
资料与方法
一、研究对象
1.纳入标准：
选择年1月至年12医院第五医学中心收治的例慢性乙型肝炎及肝硬化患者为研究对象。所有患者均有完整临床信息及实验室检测指标，并接受了肝脏瞬时弹性测定。根据患者在诊断代偿期肝硬化中是否依据肝脏组织学检查将研究对象分为：（1）临床诊断组：例未行组织学检查的慢性乙型肝炎患者，肝炎、肝硬化依据临床医生诊断，其中慢性乙型肝炎例，乙型肝炎肝硬化例；（2）病理诊断组：例，这些患者因不同临床诊治需求均接受了肝组织学检查，肝炎、肝硬化诊断依据病理结果诊断，其中慢性乙型肝炎例，乙型肝炎肝硬化84例。
2.排除标准：
（1）合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；（2）合并人免疫缺陷病毒（HIV）感染；（3）肝癌、肝硬化失代偿期；（4）合并其他类型肝病，如脂肪性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病等。
二、方法
1.血清学检查：
空腹采集患者血清标本并检测血常规、肝生物化学等指标。其中血清GP73使用双抗体夹心酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒（北京热景生物技术股份有限公司，中国）检测。
2.肝弹性瞬时成像：
瞬时弹性成像（transientelastography，TE）在肝活体组织病理学检查1周内用FibroScan装置（Echosens，Paris，France）检测。
3.非创伤性诊断模型计算公式：
APRI=[（AST/ULN）×/PLT（10?/L）]，式中ULN为参考区间上限。FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×√（ALT））。
4.统计学方法：
各变量根据其分布特征选择合适的描述方法，不符合正态分布连续性变量的采用中位数和上下四分位数M（P??，P??）表示，组间比较采用Mann-whitneyU检验。分类变量的组间比较采用χ2检验。相关性采用spearman相关分析。采用logistic回归进行单因素和多因素分析，采用向前逐步法进行变量筛选并拟合肝硬化诊断模型（引入：P0.05，剔除：P0.1），通过方差膨胀因子（VIF）10控制模型多重共线性。采用受试者工作特征曲线（ROC）的曲线下面积（AUC）评价诊断模型的效能，DeLong法进行曲线下面积比较。显著性检验为双侧检验，检验水准α=0.05。分析基于统计软件SPSS24.0和MedCalc（15.8.1）。
结果
1.临床诊断组CHB患者和病理诊断组CHB患者资料对比：
临床诊断组年龄、国际标准化比率（INR）、甲胎蛋白、GP73、LSM值、FIB-4要高于病理诊断组，APRI两组之间无差异，而体质量指数（BMI）、血小板计数（PLT）、丙氨酸转氨酸（ALT）要低于病理诊断组，差异有统计学意义（表1）。这些差异与临床诊断组有更多的肝硬化患者（/对比84/，P0.01）的情况基本相符。
2.APRI、FIB-4、LSM、GP73与肝硬化的相关性分析：
临床诊断组中APRI、FIB-4、LSM及GP73与肝硬化的相关系数分别为0.、0.、0.和0.，均有统计学意义（P0.01），其中以FIB-4与肝硬化的相关程度最高；而在病理诊断组，APRI、FIB-4、LSM、GP73与肝硬化的相关系数分别为0.、0.、0.和0.，均有统计学意义（P0.01），以LSM与肝硬化的相关程度最高。与临床诊断组相比，除了LSM外，APRI、FIB-4、GP73与肝硬化的相关程度在病理诊断组均有所下降。
3.临床诊断组中多因素分析构建肝硬化诊断模型：
各变量先进行单因素分析，将差异有统计学意义的以及既往文献有报道的肝硬化相关指标共计15项[年龄、性别、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、白/球蛋白比值、前白蛋白、AST/ALT、总胆汁酸、总胆红素、胆碱酯酶、碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）、GP73、凝血酶原时间]进行多因素分析。结果显示，GP73、年龄（Age）、PLT和ALP是肝硬化的独立相关因素，进而得出肝硬化诊断模型GAPA：LogitP=1/[1+exp（1.-0.×GP73-0.×Age+0.×PLT-0.×ALP）]，对GAPA进行似然比检验，χ2=.2，P0.，CoxSnellR2为0.，GAPA诊断正确率为87.8%（表2）。
4.GP73、GAPA对乙型肝炎代偿期肝硬化诊断效能评估：
在临床诊断组中，GP73、APRI、FIB-4和LSM的曲线下面积分别为0.、0.、0.和0.，四者对乙型肝炎肝硬化的诊断效能相当（P值均0.05）。而GAPA诊断模型的曲线下面积高达0.，诊断效能明显优于APRI、FIB-4、LSM和GP73单用（P值均0.05）。并且GAPA模型对乙型肝炎肝硬化的诊断灵敏度和特异度分别达到了0.92和0.82。
在病理诊断组中，GAPA的曲线下面积为0.，灵敏度和特异度分别为0.83和0.79。这一诊断效能与LSM和FIB-4的诊断效能相当（P值均0.1），但诊断效能明显优于APRI和GP73单用（P值均0.）。其中LSM的诊断灵敏度和特异度最高均为0.85，GAPA的灵敏度和特异度分别为0.83和0.79（表3，图1）。除此之外，我们将构建的GAPA模型在病理诊断组中确诊为肝硬化和非肝硬化的样本进行了验证，GAPA模型判别慢性乙型肝炎无肝硬化和肝硬化与病理诊断的符合率分别为78.81%和82.93%。
讨论
肝脏内GP73主要在胆管上皮细胞表达，在肝细胞内几乎不表达[11]。既往研究发现在肝癌患者中，GP73不仅在肝组织中高表达，在血清中也出现异常升高[12]。Liu等[9]将肝癌患者根据是否合并肝硬化进行亚组分析，发现无肝硬化肝癌患者与慢性肝病患者的血清GP73差异无统计学意义；合并肝硬化的肝癌患者血清GP73高于慢性肝病患者，提示肝癌患者血清GP73升高可能由肝硬化背景引起。随后的研究发现血清及肝组织中GP73表达水平随着肝纤维化程度的增加而升高[10，13]。年，Qiao等[14]的一项回顾性研究中，血清GP73对肝硬化诊断曲线下面积为0.72，灵敏度和特异度分别为75.6%和60.3%。这些研究提示，血清GP73可能对肝硬化更有诊断价值
我们在近期完成的一项研究建立了用于慢性乙型肝炎肝脏炎症评估的模型HIM（hepaticinflammationmodel），使得部分ALT正常但有明显肝脏炎症的患者被诊断出来[15]。为进一步探究血清GP73对乙型肝炎代偿期肝硬化的诊断价值，我们在临床诊断组中构建了基于GP73、患者年龄、血小板计数和ALP的慢性乙型肝炎代偿期肝硬化联合诊断模型GAPA。肝硬化是慢性乙型肝炎患者肝脏长期持续炎症和炎症坏死带来的肝脏反复的损伤修复的病理改变，患者的年龄增长和反映肝损伤的AST与慢性乙型肝炎患者肝硬化的发生密切相关。与之一致，与反映肝脏炎症的HIM模型不同，GAPA与FIB-4模型一样，均包含了年龄这一变量。在亚太肝病研究协会肝纤维化的有创和无创评估共识指南（更新版）[16]总结了14项肝纤维化模型，其中6项也包含了AST。而我们构建的GAPA模型未纳入AST、ALT，但纳入了ALP。究其原因，在本研究所纳入的例临床诊断患者中，有例（66.7%）ALT40U/L，例（70.2%）AST40U/L，这可能与例（77.1%）有抗病毒治疗史，治疗后ALT和AST恢复正常，减弱了它们对肝硬化的鉴别能力，致使二者均未纳入模型。通过相关性分析发现GP73与APRI、FIB-4的相关系数分别为0.60和0.41，而ALP与APRI、FIB-4的相关系数分别为0.48和0.35，说明GP73和ALP均与肝纤维化有相关性。但GP73和ALP的相关系数为0.36，二者相关性相对较弱，提示二者在诊断肝硬化过程中存在互补效应。需要说明的是，这一现象还有待后续研究证实。
同时，我们注意到GP73诊断肝硬化的效能在两组间存在一定差异。造成这一差异的原因可能与病理诊断组在年龄、INR、GP73、LSM、FIB-4低于临床诊断组有关，病理诊断组诊断为肝硬化的患者明显少于临床诊断组。由于肝活体组织病理学检查在肝硬化人群中是一个相对禁忌的操作有关。决定患者是否肝穿刺的因素不可控，也可能带来一定的偏倚。这种组间不一致性、以及单中心回顾性研究可能是本研究的限制因素。基于此，我们认为GAPA的肝硬化诊断价值还需要通过多中心大样本的临床研究，以进一步进行完善和验证。
综上所述，本研究再次证实血清GP73在乙型肝炎代偿期肝硬化有较大的诊断价值，基于血清GP73构建的乙型肝炎代偿期肝硬化诊断模型GAPA可使诊断效能得到进一步提高。特别是在病理诊断人群中，GAPA的诊断效能与LSM相当，或为资源相对匮乏地区患者的乙型肝炎代偿期肝硬化诊断提供了一个较为可靠的手段。
参考文献
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