文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（4）：-.
作者：曾道炳1邸亮1丁兢1段斌炜1郭庆良1林栋栋1臧运金1卢实春2
作者单位：首都医科医院普通外科中心1；医院肝胆外科2
1摘要
目的探讨断流术治疗肝硬化门静脉高压症患者食管胃静脉曲张的近期与远期疗效。
方法本前瞻性研究对象为年4月至年7月在首都医科医院诊治的76例门静脉高压症患者。其中男43例，女33例；年龄25～65岁，中位年龄51岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据患者病情采用不同断流术，包括脾切除+选择性门奇静脉断流术、脾切除+传统断流术、脾切除术等，合并原发性肝癌（肝癌）患者同时行肝癌局部切除术。患者术后1、6、12、24个月行胃镜检查，观察术后食管胃静脉曲张变化。术前与术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型比较采用Wilcoxon秩和检验。红色征阳性率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果患者均顺利完成断流术，其中行脾切除+选择性门奇静脉断流术60例，脾切除+传统断流术8例，单纯脾切除术5例，脾切除+肝癌局部切除术2例，脾切除+肝癌射频消融术1例。术后1、6、12、24个月食管静脉重度曲张患者比例分别为51%、49%、41%、35%，呈逐渐减少趋势，较术前的83%明显减少（Z=-4.，-4.，-4.，-3.；P0.05）。食管静脉曲张红色征阳性率相应为37%、35%、33%、30%，呈逐渐下降趋势，较术前的87%明显下降（χ2=36.，34.，35.，27.；P0.05）；而无胃静脉曲张患者比例分别为53%、60%、62%、65%;呈逐渐增加趋势，较术前的36%明显增加（Z=-1.，-2.，-2.，-2.；P0.05）。
结论断流术能明显改善肝硬化门静脉高压症患者食管和胃静脉曲张的程度，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术可能是一种较好的术式。
食管胃静脉曲张破裂出血是门静脉高压症患者死亡的首要因素[1]。尽管药物及内镜治疗的一级预防措施是预防门静脉高压症出血的首选方法，外科治疗仍是门静脉高压症的重要治疗手段，尤其是断流术，可使患者获得与肝移植手术治疗相似的较好长期疗效，且可节约大量的社会资源和医疗资源[2-3]。近年来，有学者对食管贲门周围血管的解剖学和病理生理学深入研究后，明确提出了选择性断流术的解剖基础及理论依据，它具有传统断流术联合分流术的效果[4-7]。国内关于治疗食管曲张静脉疗效评估的报道不多，且多采用微探头超声检查的方法[8-9]。本研究采用系列胃镜检查的方法，对断流术治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张患者的疗效进行评估，现报道如下。
2资料与方法
一、一般资料本前瞻性研究对象为年4月至年7月在首都医科医院普通外科中心诊治的76例门静脉高压症患者。纳入标准：（1）年龄20～65岁。（2）临床或病理证实为肝硬化门静脉高压症患者（肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎）。（3）脾动脉内径5.19mm或脾动脉内径/肝固有动脉内径比值1.4和（或）既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史。（4）患者依从性好。（5）术前评估患者生命体征平稳，肝功能Child-Pugh分级A、B级，能耐受全身麻醉（全麻）腹腔手术，且患者及家属同意。排除标准：（1）特发性门静脉高压症。（2）Budd-Chiari综合征。（3）患者依从性差。（4）生命体征不稳定，需使用血管活性药物维持血压。（5）出现严重肝性脑病症状。（6）难以纠正的凝血功能障碍。（7）经麻醉医师评估不能耐受全麻手术。其中男43例，女33例；年龄25～65岁，中位年龄51岁。乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化46例，丙型病毒性肝炎（丙肝）后肝硬化12例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化5例，乙肝+酒精性肝硬化4例，丙肝+酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化5例。有上消化道出血史的失代偿期肝硬化58例，无上消化道出血史的失代偿期肝硬化18例，肝硬化门静脉高压症合并原发性肝癌（肝癌）3例，合并胸腺肿瘤1例。肝功能Child-Pugh分级A级48例，B级25例，C级3例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。二、手术方法有上消化道出血史患者行脾切除+选择性门奇静脉断流术，手术方法参照《贲门周围血管离断术技术规范专家共识（版）》[10]。无上消化道出血史患者根据术中脾切除后门静脉压力情况决定是否行传统断流术[5]。合并肝癌的患者同时行肝癌局部切除术。传统的断流术离断冠状静脉。选择性门奇静脉断流术离断冠状静脉与胃和食管下端的穿支静脉，从而离断胃底和食管下端的曲张静脉，同时保留冠状血管这一天然的分流道（图1）。三、研究内容患者术后1、6、12、24个月各随访1次，行胃镜检查，观察和比较术前及术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型及红色征。部分患者胃镜检查时因各种原因未描述胃静脉分型时，命名为未分型。随访截止至年7月24日或失访、死亡。四、统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。术前与术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型比较采用Wilcoxon秩和检验。红色征阳性率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。3结果
一、手术方式根据术前有无上消化道出血、术中脾切除后门静脉压力以及是否合并肝癌等情况，共实施了5种术式，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术60例，脾切除+传统断流术8例，单纯脾切除术5例，脾切除+肝癌局部切除术2例，脾切除+肝癌射频消融术1例。二、随访情况随访时间1～24个月，中位随访时间12个月。76例患者中失访11例，死亡2例，随访率86%。术后发生消化道出血5人次，再出血率8%，其出血原因均与抗凝有关。随访期间死亡2例，均与门静脉高压症及手术无关；其中1例术后10个月不慎摔倒，死于颅内出血；1例术后16个月因自身免疫性疾病加重，死于多器官功能衰竭。排除失访及死亡病例，达到术后随访1个月的59例，术后随访6个月的45例，术后随访12个月的42例，术后随访24个月的20例。三、术前与术后各时间点食管静脉曲张程度比较术后各时间点食管静脉曲张程度与术前构成比差异有统计学意义（P0.05）。食管静脉重度曲张患者比例逐渐下降，而轻、中度的比例逐渐增加。食管静脉重度曲张患者比例由术前的83%，逐渐下降至术后24个月的35%（表1）。四、术前与术后各时间点胃静脉曲张分型比较术后6、12、24个月胃静脉曲张分型构成比较术前差异有统计学意义（P0.05）。无胃静脉曲张比例由术前的36%逐渐升至术后24个月的65%（表2）。五、术前与术后各时间点红色征比较与术前比较，术后各时间点红色征阳性率明显下降（P0.05）。术后24个月复查时红色征阳性率由术前的87%下降至37%（χ2=27.，P0.05；表3）。4讨论
肝硬化患者普遍存在内脏血流动力学紊乱，窦后压力升高及内脏血流量增加导致门静脉压力升高，进而发生一系列并发症，如食管胃静脉曲张、腹腔积液、肝性脑病、肝肺综合征及肝肾综合征等[11-12]。《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识（版）》明确指出，静脉曲张程度的大小是肝硬化门静脉高压症患者出血最重要的预测因子，静脉曲张程度大的患者出血风险高[13]。断流术的主要目标就是控制食管和胃曲张静脉破裂出血和预防再出血。行断流术治疗患者1、3、5年再出血率分别为2.5%、5.8%和14.6%，明显优于内镜套扎术的39.3%、65.4%、96.1%，术后1、3、5、10、15、20年累积生存率可分别达93.6%、86.9%、80.1%、59.3%、54.1%、38.5%[14-15]。断流术疗效获得肯定的主要原因是其可以纠正内脏血流动力学的紊乱[16-17]。评价断流术对内脏血流动力学紊乱纠正的直观证据之一是食管和胃静脉曲张程度的改善。经查阅文献，目前关于断流术后食管静脉曲张程度评价的方法主要为微探头超声检查[8-9]，并无对胃静脉曲张分型和红色征的评价。本研究对食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型和红色征进行评估分析，结果表明，食管静脉重度曲张率由术前的83%下降到术后24个月的35%，胃静脉曲张率由术前的64%下降至术后24个月的35%，红色征阳性率由术前的86%下降至术后24个月的30%。有研究显示，断流术前与术后的食管静脉曲张比较差异无统计学意义[9]。而本研究结果提示断流术后食管静脉曲张程度较术前明显改善，究其原因为：（1）术式不同。本研究中大多数采用的是选择性断流术，而非传统断流术。传统的断流术离断冠状静脉，而选择性断流术是近10年来业内比较公认的一种主流断流方式，其保留冠状静脉主干，仅离断冠状静脉与胃和食管下端的穿支静脉，从而离断胃底和食管下端的曲张静脉，同时保留冠状血管这一天然分流道，可达到类似于“传统断流联合分流”的效果，这样既可起到止血的作用，又可较好地降低门静脉压力。（2）评价方法不同。本研究采用更直观的胃镜检查，而非微探头超声。据报道，胃静脉曲张较食管静脉曲张少见[13]。本研究术前胃静脉曲张率低于食管静脉曲张率（64%比%），与文献报道一致。而需行断流术患者的胃静脉曲张率明显高于总体门静脉高压症患者[13]。红色征是食管胃静脉曲张破裂出血的重要预测因子[18-20]。本研究术后各时间点复查胃镜均提示红色征由术前的86%下降至术后的30%～37%，可见断流术在治疗出血和预防再出血方面的疗效确切，印证了断流术1、3、5年再出血率低[14]。总之，断流术能明显改善肝硬化门静脉高压症患者食管和胃静脉曲张的程度，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术可能为一种较好的术式。中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
官方网址：
推荐文章
热点文章
